Det har skjedd dramatiske endringer i medikamentell behandling av melanom de siste årene.
Cellegiftbehandling ved melanom
Melanom er relativt lite påvirkelig av nåværende cellegiftbehandling. Tilleggsbehandling med cellegift har ikke vist noen effekt på overlevelse og er ikke etablert behandling for pasienter med melanom. Utenom kontrollerte kliniske forsøk er det kun aktuelt å tilby cellegiftbehandling til pasienter med spredning som ikke kan fjernes kirurgisk eller som bør strålebehandles.
Dakarbazin (DTIC) er den mest brukte cellegift ved melanom med spredning og gis intravenøst en gang hver 3. uke. Behandlingen gir relativt lite bivirkninger. Dersom det ikke oppnås effekt etter 2–3 kurer bør behandlingen avbrytes. Ved samtidige spredning til hjernen kan Temodal® vurderes da dette sannsynligvis går lettere gjennom blod-hjerne-barrieren. Temodal® tas som tabletter en gang daglig i 5 dager hver 4. uke. Effekten er som ved DTIC.
Ved manglende effekt av DTIC eller Temodal kan eventuelt andre cellegifter vurderes dersom det ikke er aktuelt med BRAF hemmer eller immunterapi. Carboplatin®/Docetaxel® kan gis intravenøst hver 3. uke, men gir mer bivirkninger og ikke bedre effekt enn DTIC. Vinblastin gis intravenøst en gang pr uke og cirka 7–10 % av pasientene har effekt av behandlingen. Det samme gjelder Docetaxel® (intravenøst ukentlig) og Lomustin® (CCNU) som tas som tabletter en gang hver 6. uke.
Ved inoperable lokal spredning i slimhinner og/eller systemisk sykdom i slimhinner er det aktuelt å forsøke cellegiftbehandling. Regimene er de samme som for melanom i hud.
Adjuvant behandling
Adjuvant behandling er tilleggsbehandling som gis etter kreftoperasjon for å redusere risikoen for tilbakefall. Spesielt hos pasienter med tykke melanomer (> 4mm) som er ulcererte eller med spredning til lymfeknuter, er risikoen for tilbakefall stor. Adjuvant behandling for melanom ble godkjent i Norge høsten 2019.
Cellegift er ikke etablert som adjuvant behandling for pasienter med melanom, da dette ikke har vist noen effekt på overlevelse.
Anbefalte adjuvante behandlinger er PD-1 hemmere (immunterapi) og BRAF/MEK hemmere (signalhemmere/targeted therapy).
Immunterapi ved melanom
Melanom er en immunogen svulst som er godt egnet for immunterapi. Det er påvist svulstspesifikke cytotoksiske T-celler (CTL) i metastaser fra melanom og det er påvist immunrespons mot melanom-assosierte antigener i serum.
Blokade med antistoffer mot CTLA-4 (cytotoksisk T-lymfocytt antigen- 4), PD-1 (programmed cell death-protein 1) eller PD-L1 potensierer kroppens eget immunforsvar i reaksjonen mot kreftceller, begge går under betegnelsen «checkpoint inhibitors». Behandlingen ble først tatt i bruk mot føflekkreft, men har vist seg meget effektiv mot en rekke kreft former.
Ipilimumab (Yervoy®) er et humant monoklonalt antistoff mot CTLA4. Ipilimumab virker ved å stimulere kroppens eget immunforsvar til å angripe kreftcellene. Responsen på ipilimumab kommer sent, ofte etter avsluttet behandling. Det er også vanlig med en forbigående progresjon av sykdommen (pseudoprogresjon) før eventuell respons. Ipilimumab bør derfor vanligvis ikke brukes til pasienter med raskt progredierende sykdom, redusert almentilstand og/eller stort tumorvolum.
Bivirkningene kan være alvorlige med autoimmun tykktarmbetennelse og betennelse i hud, lever og hypofyse som de mest vanlige. Det er svært viktig at pasienten rapporterer eventuelle bivirkninger raskt til avdelinger som har erfaring med behandling av slike bivirkninger.
Les mer om PD-1 og PD-L1 hemmere >>>
Les mer om immunterapi >>>
Signalhemmere (Targeted therapy) ved melanom
Oppdagelsen av mutasjon i genet som koder for serine-threonine protein kinase, BRAF V600E mutasjon, i mange melanomer gir en mulighet for ”targeted therapy”. BRAF inhibitorer (Zelboraf®, Braftovi ™ og Tafinlar®) virker på melanomceller hos cirka 50 % av pasientene som har denne mutasjonen i tumor. BRAF hemmere har også effekt på spredning til hjernen. BRAF mutasjon kan påvises i melanomceller hos cirka 50 % av pasientene med melanom i hud og hos ca 10 % av pasientene med melanom i slimhinner.
Både Zelboraf® og Tafinlar® gis som tabletter 2 ganger daglig. En eventuell behandlingseffekt er vanligvis raskt innsettende og med betydelig skrumping av tumor og bedring av symptomer. Varigheten av respons er imidlertid ikke sjelden relativt kortvarig (6-8 måneder). Etter en pause i behandlingen kan noen pasienter få ny effekt av BRAF hemmer ved rebehandling. De vanligste bivirkninger er diare, tørr hud, kløe, utslett, håravfall, fotosensitivitet som kan være svært uttalt, tretthet, betydelig ledd- og muskelsmerter og utvikling av godartete og ondartete svulster i huden. Tafinlar® har noe mindre fotosensitivitet enn Zelboraf®, men gir ofte feber og fortykkelse av huden. Det kan i noen tilfeller være aktuelt å stoppe behandlingen på grunn av bivirkninger. Dette dersom symptomatisk behandling, dosereduksjon eller en behandlingspause ikke hjelper. Dosereduksjon mer enn 50 % anbefales ikke.
Les mer om signalhemmere >>>
Kombinasjonsbehandling: PD-1 hemmere i kombinasjon med anti CTLA-4
Ipilimumab (Yervoy®) er et monoklonalt CTLA-4 antistoff som spiller en avgjørende rolle i reguleringen av kroppens naturlige immunforsvar. Når ipilimumab blokkerer denne aktiviteten, blir kroppens naturlige immunsystem styrket for å kunne angripe og bekjempe kreftcellene.
Nivolumab (PD-1 hemmer, Opdivo®) er et antistoff (en type humant protein) som virker mot kreftceller ved å hindre/blokkere dem fra å binde seg til- og aktivere PD-1 (et molekyl i kroppen). Dersom kreftcellene binder seg til PD-1 vil det hemme immunforsvaret. Nivolumab hjelper derfor kroppen med å reaktivere immunforsvaret og til å bekjempe kreftcellene.
Både nivolumab og ipilimumab er godkjent i Norge for behandling av føflekkreft med spredning. Dersom man kombinerer disse to medikamentene har man i kliniske studier sett bedre resultater enn når de gis hver for seg. Begge administreres som en intravenøs infusjon, i løpet av 60 minutter for nivolumab og i løpet av 90 minutter for ipilimumab.
Bivirkninger er hyppigere og mer alvorlige med kombinasjonsbehandling enn om stoffene gis hver for seg.
Les mer om kombinasjonsbehandling >>>