Medisinsk behandling av kronisk myelogen leukemi

Kronisk myelogen leukemi (KML) debuterer oftest i en fredelig kronisk fase, som før behandling med imatinib ble innført, utviklet seg gradvis i løpet av 4-6 år via en akselerert fase til akutt leukemi.

I akselerert fase øker antallet blaster og basofile granulocytter i blodet, parallelt med at symptomene tiltar. Tilstanden er da vanskeligere å behandle. Denne fasen kan vare inntil ett år og går over i blastfase. Sykdomsbildet er da som akutt leukemi. Prognosen er i slike tilfeller dårlig.

Tyrosinkinasehemmeren imatinib er det mest effektive medikamentet til behandling av kronisk myelogen leukemi. Siktemålet med behandlingen er sykdomskontroll og at pasienten opprettholder en god livskvalitet. Stamcelletransplantasjon fra vevstypeidentisk giver (allogen stamcelletransplantasjon) er den eneste behandlingsmetoden som med sikkerhet kan helbrede sykdommen.

Allogen stamcelletransplantasjon 

Alle KML-pasienter bør i utgangspunktet vurderes som potensielle kandidater for transplantasjon. Det bør raskt kartlegges om det finnes egnet familiegiver dersom behandling med imatinib svikter. Ved dårlig effekt av behandling med imatinib (fortsatt påvist celler med kromosomavvik) eller ved sykdomsutvikling, er allogen stamcelletransplantasjon hos pasienter under 55–60 år aktuelt.

Ved bruk av familiegiver kan man regne med at cirka 70 % av de pasientene som transplanteres i første kroniske fase, helbredes. Ved bruk av ubeslektet giver er tallet cirka 50 %. Sykdom knyttet til transplantasjon er imidlertid relativt høy på kort sikt og dette er hovedinnvendingen mot å velge metoden som førstelinjebehandling.

Man kan anslå overlevelsessjanser og sykdom som følge av transplantasjon ut fra følgende risikofaktorer:

  • hvilken sykdomsfase pasienten er i (kronisk, akselerert eller blastfase)
  • pasientens alder
  • hvordan givers vev samsvarer med pasientens vev 
  • donors kjønn (kvinnelig giver til mannlig pasient er ugunstig)
  • tid fra diagnose
Les mer...

I sjeldne tilfeller ved KML kan allogen stamcelletransplantasjon være aktuelt som førstelinjebehandling. Det gjelder i tilfeller der det foreligger høy risiko for sykdomsutvikling og relativ lav risiko ved transplantasjon. For de aller fleste med KML i kronisk fase vil medikamentell behandling med imatinib være førstelinjebehandling.

Behandling med imatinib

Imitinib (Imatinibmesylat) er en tyrosikinasehemmer som brukes i behandling av pasienter hvor det er påvist Philadelphiakromosom. Imatinib er per i dag den eneste tyrosinkinasehemmeren som er godkjent for førstelinjebehandling.

Imatinib dreper ikke leukemiske stamceller og utrydder derfor ikke sykdommen i den forstand at alle leukemicellene fjernes. Imatinibbehandling er derfor i de fleste tilfeller livslang behandling.

Anslagsvis 30–40 % av kronisk myelogen leukemi-pasientene vil enten ikke tolerere imatinib, ikke ha ønsket effekt (primærresistens) eller miste effekt (sekundær resistens). Disse har behov for alternativ behandling. Enkelte nye (andregenerasjons) tyrosinkinasehemmere omgår resistens/intoleranse, og kan være viktig behandling av KML for de som ikke oppnår optimal effekt av imitanib.

Kronisk fase

Imatinib er primærbehandling til voksne pasienter med kronisk myelogen leukemi med påvist Philadelphiakromosom.

Akselerert fase

Ved sykdomsdebut i akselerert fase gis høydose imatinib. Pasienter under 55–60 år med stamcellegiver er aktuelle for allogen stamcelletransplantasjon i akselerert fase.

Blastfase

Ved sykdomsdebut i blastfase oppfattes tilstanden oftest som akutt leukemi og behandles deretter. Behandlingen består da i kraftig cellegiftbehandling for å utrydde kreftcellene og oppnå remisjon. Dersom BCR-ABL-tyrosinkinase eller Philadelphiakromosom påvises, kan høydose imatinib legges til behandlingen. All annen behandling enn transplantasjon har kort tidshorisont. Målet med behandlingen er dermed at pasienten kan gjøres transplanterbar. Allogen stamcelletransplantasjon i blastfase inngår ikke i det norske stamcelleprogrammet fordi resultatene internasjonalt er meget dårlige. Pasientene må ha oppnådd ny kronisk fase dersom transplantasjon skal vurderes, også da er det stor risiko for tilbakefall.

Interferon

Behandling med interferon som enkeltbehandling eller i kombinasjon med cellegiften cytarabin forlenger overlevelsen med i gjennomsnitt 18 måneder. Behandlingen er i dag aktuell hos pasienter som ikke er aktuelle for allogen stamcelletransplantasjon, og hvor behandling med tyrosinkinasehemmer ikke har effekt. Interferon er foretrukket behandling om man må behandle sykdommen i graviditet.

Hydroksyurea og busulfan

Hydroksyurea kan velges om det er behov for rask reduksjon av leukemiceller med senere overgang til imatinib. Hydroksyurea kan også gis til gamle og svekkede personer. Det gis som lindrende behandling ved sviktende tyrosinkinasehemmerbehandling hos pasienter som ikke er aktuelle for transplantasjon, interferonbehandling eller inkludering i en behandlingsstudie. Behandlingsmålet er å bringe pasienten i en stabil kronisk fase. Busulfan er aktuelt til noen få pasienter der annen behandling er uegnet.

Les mer...

Oppfølging 

Bivirkninger av imatinib

Bivirkningene ved imatinibbehandling har så langt vært milde.

De hyppigste bivirkningene er:

  • lavt antall hvite og røde blodceller og blodplater
  • stigning i transaminaser (enzymer som indikerer påvirkning på lever)
  • ødemer
  • utslett

Bivirkninger av hydroksyurea

Vanlige bivirkninger ved høye doser er:

  • lavt antall blodceller
  • kvalme/brekninger
  • diaré

Allergisk utslett, blemmer/sår i munnen og sår i huden forekommer. Økning i størrelse av røde blodceller og store, umodne røde blodceller i benmarg er vanlig.

Overvåkning av behandling

Ikke alle KML-pasienter tolererer eller har vedvarende optimal effekt av imatinib. Av den grunn overvåkes effekten av behandlingen nøye, slik at pasienten kan bytte til annen potensielt helbredende behandling der det er mulig.

Behandling og innvirkning på fruktbarhet

Imatinib regnes for å være skadelig for fosteret og skal ikke brukes ved unnfangelse eller i graviditet.

Allogen stamcelletransplantasjon med benmargsutryddende forbehandling gir som regel vedvarende ufruktbarhet. I slike tilfeller må spørsmålet om nedfrysning av sæd tas opp på diagnosetidspunktet før pasienten mottar medikamentell behandling.

Hydroksyurea gir sannsynligvis ikke vedvarende nedsettelse av funksjon av testikler/eggstokker, men antas å være skadelig for fosteret.

I de tilfellene hvor sykdommen diagnostiseres i forbindelse med svangerskap, kreves tett oppfølging av spesialist i blodsykdommer og fødselslege gjennom svangerskapet.