Utredning ved prostatakreft

Ved utredning av prostatakreft må pasienten gjennomgå klinisk undersøkelse, blodprøver, vevsprøvetaking og eventuelt bildediagnostiske undersøkelser. Hensikten er å anslå svulstens celletype, utbredelse og eventuell forekomst av spredning, for å vurdere hvilken behandling som er den beste for hver enkelt pasient.

Klinisk undersøkelse

Legen undersøker pasienten ved å kjenne på prostatakjertelen med en finger i endetarmen (rektal eksplorasjon). Denne undersøkelsen utføres hvis symptomer eller andre funn gir mistanke om kreft. Prostatakjertelens størrelse og konsistens registreres. Legen kan også undersøke prostatakjertelen ved hjelp av ultralyd.

Blodprøver

Prostataspesifikt antigen (PSA) er et protein som skilles ut fra kjertelcellene i prostata og måles i blodet. Proteinet blandes sammen med sædvæsken og forhindrer koagulasjon av denne. I dag er forhøyet PSA-verdi den vanligste årsak til at prostatakreft oppdages tidlig.

PSA-nivået i blodet øker også ved:

• godartet forstørrelse av prostata
• betennelse i prostata
• blærebetennelse
• prostatakreft

PSA er ingen kreftmarkør i vanlig forstand, men de fleste ondartete prostataceller produserer også PSA, og det fører til økt "lekkasje" av PSA til blodet.

Forhøyete PSA-verdier

PSA-testing

PSA-målinger ved generelle helsekontroller av friske menn er ikke anbefalt av norske helsemyndigheter og fagpersoner. Hos menn med vannlatingssymptomer bør en beslutning om å foreta en PSA test kun tas etter at lege har gitt informasjon om potensielle fordeler og ulemper av videre forløp.

PSA test skal tas hos menn hvor rektal eksaminasjon gir mistanke om prostatakreft. PSA-testing brukes også i både behandling og oppfølging av menn med kjent prostatakreft.

Hos menn med påvist genfeil i et gen som gir økt risiko for behandlingstrengende prostatakreft, bør det måles PSA årlig fra 40 års alder. Det samme gjelder for menn uten påvist genfeil, men med en førstegradsslektning med prostatakreft på 60 år, eller flere nære slektninger med prostatakreft uavhengig av alder.

Bildediagnostiske undersøkelser

Skjelettscintigrafi er en enkel og lite ressurskrevende undersøkelse som kan være en basisundersøkelse hvis det er mistanke om spredning av kreft til skjelettet. Ofte suppleres skjelettscintigrafi med MR av skjelett som er en mer sensitiv underøkelse for spredning til skjelett. MR har også økende treffsikkerhet for å påvise eventuell spredning til lymfeknuter. PET er så langt ikke i generell bruk, men er under utvikling også til utredning av prostatakreft.

Vevsprøvetaking

Ved forhøyet PSA og mistanke om prostatakreft må kreftdiagnosen stadfestes gjennom undersøkelser av prostatavevet i mikroskop (histologisk analyse), før behandling iverksettes. Prostata er lett tilgjengelig for vevsprøvetaking både via endetarmen (transrektalt) og gjennom området mellom endetarmen og pungen (transperinealt). Det tas vanligvis 10–12 nålebiopsier fra prostata.

Vevsprøvetakingen gjøres ultralydveiledet og har vanligvis blitt gjort via endetarm (TRUS-transrektal ultralydundersøkelse). Beslutningsforum for nye metoder har imidlertid bestemt at alle norske sykehus skal innføre transperineal prostatabiopsi som standard prosedyre og at transrektal prosedyre skal utfases i løpet av 2023. Den nye metoden innføres for å minske risikoen for blodforgiftning og infeksjoner i tarmen.

Her kan du lese mer om vevsprøvetaking >>> 

Vevsprøve kan også hentes ut via urinrøret (TUR-P). Ved dette inngrepet undersøkes mye mer av prostatavevet. Vev fra de sentrale deler av kjertelen tas ut med en elektrisk slynge via urinrøret. Inngrepet gjøres i narkose eller epiduralbedøvelse.

Her kan du lese mer om TUR-P >>>

Analyse av vevsprøver

Vevsprøver sendes til histologisk analyse. Analysene kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får. Når patologen undersøker vevsprøvene i mikroskop blir det angitt hvor det er påvist kreft, hvor mange millimeter karsinom det er i hver vevsprøve i forhold til den totale mengde av vevsprøver. Det angis også om det er perinevral infiltrasjon og infiltrasjon i fettvev eller sædblærer (vesicula seminalis), hvis dette er kommet med i vevsprøvene. Vevsprøven typebestemmes og graderes (Gleason).

95 % av kreftsvulstene i prostata er adenokarsinomer som utgår fra kjertelendestykkene og gangene i prostata. De vokser multifokalt i prostata og gir ofte ingen synlige tumorknuter i mikroskop. Vel 75% av tilfellene oppstår i bakre del av prostata.

Spredning til prostata forekommer også, men det er vanligere at kreftsvulster i naboorganer (blære, endetarm eller testikkel) vokser fysisk inn i prostatakjertelen. Godartete svulster i prostata forekommer, men de er svært sjeldne (leiomyom, inflammatorisk myofibroblastisk tumor, enkeltstående fibrøs tumor).

De fleste kreftsvulster i prostata er av en acinær (bærformet) type og kalles ofte bare prostatakarsinom. Vel 1% av prostatakarsinomene utgjøres av andre varianter som ofte har dårlig prognose (duktalt karsinom, mucinøst karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom). 5% av krefttilfellene i prostata utgjøres av andre typer som utgår fra overgangsepitelet i urinrøret/pars prostatica urethra (urothelialt karsinom), støttevevet (sarkomer) eller lymfoid vev (lymfomer).

Bildeeksempler av vevsprøver

Gleasongraderinger

Ved prostatakreft anvendes et særskilt graderingssystem som ble beskrevet av Donald Gleason i 1966. Dette samsvarer sterkt til prognosen, og har siden 2001 erstattet WHO-gradering i Norge. I motsetning til WHO baserer Gleasongradering seg kun på kjertlenes arkitektur og cellenes sammensetning, ikke cellenes atypi.

Det foreligger 5 Gleasongrader, men Gleasongrad 1 rapporteres i praksis ikke. 

De mest aggressive svulstene har Gleasongrad 5. Gleasonscore angis for hver nålebiopsi som summen av den dominerende og sekundære grad. Den sekundære grad oppgis bare dersom den utgjør mer enn 5%.

Tertiær Gleasongrad 4 eller 5 rapporteres selv om de utgjør < 5%. Ved Gleasonscore 7b (4+3) er den dominerende Gleasongrad 4. Disse har vesentlig dårligere prognose enn Gleasonscore 7a. Svulster med Gleasonscore 4–5 er lavgradige, Gleasonscore 6–7a intermediære, mens Gleasonscore 7b-10 er høygradige.

I operasjonspreparater etter kirurgisk fjerning av prostata, der svulstvevet som regel har flere utgangspunkter, angis bare punktet med høyeste Gleasonscore og eventuelt tertiær Gleasongrad 4–5.

Aggressive svulster av typen duktalt karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom graderes ikke.

Ved svært små maligne områder (mindre enn 0,5 mm) oppgis ikke Gleasonscore, eventuelt bare Gleasongrad. Gleasonscore rapporteres heller ikke etter hormonbehandling og strålebehandling.