|
KONTRAINDIKASJONER
|
Ja
|
Nei
|
|
Pacemaker
|
|
|
|
Gjennomgått hjerteoperasjon
|
|
|
|
Gjennomgått hodeoperasjon
|
|
|
|
Metall etter tidligere kirurgi (hjerteklaff, protese, plater, skruer, etc.)
|
|
|
|
Metall eller fremmedlegeme i øyet
|
|
|
|
Implantat i øret (Cochlea)
|
|
|
|
Graviditet
|
|
|
|
Hjerteflimmer
|
|
|
|
Grønn stær
|
|
|
|
Spesifiser hvis ja på ett eller flere ovenstående spørsmål (f.eks. hva, når og hvilket sykehus)
|
|
|
|
NØDVENDIGE OPPLYSNINGER
|
Ja
|
Nei
|
|
Cytostatika (Cellegift)
|
|
|
|
Klaustrofobi
|
|
|
|
Kommunikasjonsproblemer
|
|
|
|
Ute av stand til å ligge på ryggen
|
|
|
|
Metall som kan fjernes (gebiss, proteser, sminke, piercinger)
|
|
|
|
Tatovering
|
|
|
|
Fylles ut av personalet på MR
|
|
Ovenstående opplysninger er bekreftet av pasient eller pårørende
|
|
|
Signatur radiograf / radiolog
|
|
Hvis mulige kontraindikasjoner er likevel pasienten godkjent til MR av radiolog
|
|
|
Signatur radiograf / radiolog
|
Sjekkliste må være fullstendig utfylt før MR-undersøkelse kan gjennomføres.