Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig, for raskest mulig å kunne iverksette tiltak.
Kreftbehandling bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen tilstrekkelig og riktig næringstilførsel.
Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasientens ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.
Tiltak omfatter tilbud om kost som er tilpasset symptomer og ernæringstilstand. Pasienten kan ved behov tilbys næringsrik mat, mellommåltider, næringsdrikker, næring gjennom tynn slange i magesekken (sondeernæring) og intravenøs ernæring.
Målet er å opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har de beste forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.
Beregning av ernæring og væskebehov
- Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
- Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
- Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
- Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag
Energitett kost og berikning av mat og drikke
Næringsdrikker
Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.
Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, proteiner og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.
Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.
Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.
Sondeernæring
Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk riktig. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer tarmens beveglighet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.
Sondeernæring brukes ved:
- utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn
- vekttap over 2 % siste uke, over 5 % siste måned eller over 10 % siste 6 måneder
- fare for vekttap på grunn av forestående behandling
- lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
- forsnevringer eller annen passasjehinder i svelg/spiserør
Sondeernæring må ikke brukes ved:
- lammelse i tarmen eller tarmslyng
- kort tarm-syndrom
- alvorlig diaré
- alvorlig akutt betennelse i bukspyttkjertelen
- tilstopping av tarm
- vanskelig væskeproblematikk
Sondeløsninger
Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter som har problemer med åfordøye maten eller ta opp næring i tarmen, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.
Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energrike (1,5 kcal/ml). De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag.
Parenteral (intravenøs) ernæring
Parenteral ernæring gitt gjennom vene skal kun brukes alene dersom vanligmat eller sondeernæring ikke kan brukes. Intravenøs ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.
Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolyttap, diabetes mellitus og leversvikt.
Subjective Global Assessment (SGA)
Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.
Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke testet for sin gyldighet (validert) hos pasienter med kreftsykdom.
Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et betydlig og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (under 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.
Forberedelser
På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å ha god sammenheng med mer objektive mål for ernæringsstatus samt sykelighet, dødelighet og livskvalitet.
Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.
Sondeernæring
Sondespissen legges ofte i magesekken. Ved dårlig funksjon av magesekken, etter kirurgisk fjerning av magesekk (total gastrektomi) eller etter bukspyttkjerteloperasjon bør sonden legges i tynntarmen. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.
Det vanligste er å legge inn sonden via nesen, men man kan også gå via bukveggen (PEG).
Parenteral ernæring
Ved total parenteral ernæring kan både sentral og perifer vene benyttes. Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I såfall brukes en stor vene på underarmen, og en liten venflon. Ernæringen er da i tynnere løsninger.
Gjennomføring
Alle pasienter veies regelmessing (1-2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.
Sondeernæring
Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).
Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.
Ved innlagt sonde gjøres følgende:
- Aspirering for å kontrollere ventrikkeltømming bør det aspireres hver 4.–8. time. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
- Ukentlig eller oftere kontroll av ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
- Månedlig skifte sonde etter cirka 6 uker. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.
Hvis det er umulig å tilføre legemidler gjenom munnen, kan det gis via sonde. Legemidler som finnes i flytende form foretrekkes. Tabletter kan eventuelt knuses og løses opp i vann eller sukkeroppløsning.
Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig færre bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.
Bolustilførsel
Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn. Sondemat som tilleggsernæring kan gis som bolus hvis pasienten spiser noe selv.
Infusjonspumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1-2 døgn.
Kontinuerlig tilførsel
Dersom pasienten tåler bolus dårlig og plages med oppkast, ubehag fra magen, kvalme og diaré, bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.
Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger lengre ned enn magesekkens nedre åpning (pylorus).
Parenteral ernæring
Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus kan man ofte begynne med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man tilførselen forsiktig (10 kcal/kg/dag). Deretter økes tilførselen langsomt til 100 % i løpet av 4–7 dager. Dette for å unngå reernæringssyndrom.
Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:
- elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
- infusjonshastighet
- døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
- glukose i blod og urin samt elektrolytter, tas daglig i startfasen
- leverprøver, nyrefunksjonprøver og triglyserider tas minst en gang per uke
Ved total parenteral ernæringsbehandling over 1 måned tas tilskudd av vitaminer og sporstoffer.
Oppfølging
Ernæringsstatus vurderes ved etterkontrollene etter avsluttet behandling.
Les mer...