Kirurgisk behandling ved kreft i urinblæren

Kirurgisk fjerning av blæresvulst gjennom urinrøret 

Ved transuretral reseksjon (TUR-B) fjernes blæresvulster gjennom urinrøret med endoskop. TUR-B er innledende behandling ved alle blæresvulster (primære svulster og ved tilbakefall), for å vurdere svulsten ved histologisk undersøkelse, og som behandling ved overfladiske ikke-infiltrerende svulster (karsinom in situ/papillære svulster/T1).

Ved karsinom in situ er ikke TUR-B alene tilstrekkelig behandling, her gjøres i tillegg BCG-skylling.

Hvis histologisk undersøkelse viser innvekst i blæremuskel (pT ≥ 2), eller det foreligger en høygradig svulst uansett utbredelse, må ytterligere behandling planlegges.

YAG-laser

Laserdestruksjon av overfladiske svulster kan gjøres som et alternativ til TUR-B eller elektrokoagulasjon. Fordelen med laser er at ødeleggelsen går dypere ned i vevet. Ulempen er at man ikke får vev til vurdering av patolog.

Kirurgisk fjerning av urinblære

Når svulsten vokser ned i blæreveggsmuskulatur (pT ≥ 2) viser all erfaring at TUR-B som eneste behandling gir pasienten en dårlig prognose. I de fleste tilfellene gjøres kirurgisk fjerning av urinblæren (radikal cystektomi) med etablering av nytt urinsystem. Hos menn fjernes urinblære, prostata, sædblærer og nederste del av urinledere (nærmest blæren) samlet. Hos kvinner omfatter inngrepet fjerning av blære, nederste del av urinledere, urinrør, livmor og fremre skjedevegg. Hos kvinner i eller etter overgangsalder fjernes i tillegg eggstokkene.

I prinsippet er radikal cystektomi og fjerning av nærliggende lymfeknuter den riktige behandlingen ved muskelinfiltrerende blærekreft. Denne behandlingen må også overveies ved overfladisk høyrisikokreft (flere høygradige svulster, eventuelt kombinert med karsinom in situ).

Inngrepet kan gjøres enten som åpen kirurgi eller med kikkhullskirurgi.

Hos gamle mennesker, med statistisk kort forventet levetid, og der det foreligger en enkeltsvulst kan kirurgisk fjerning av svulst og noe omkringliggende friskt vev (blærereseksjon) velges, eventuelt kombinert med strålebehandling. Når det foreligger muskelinfiltrerende svulst bør det være betydelige holdepunkter for å velge en slik organbevarende behandling fremfor fjerning av urinblæren. 

Prinsipper for urinavledning

Det finnes forskjellige metoder for urinavledning; fra en enkel avledning direkte gjennom huden inn til nyren, til mer kompliserte blæresubstitutter. Et klart mål for valg av metode må være at den senere urinoppsamlingen må foregå på en trygg, lettstelt og nyrebeskyttende måte.

  • Kutan ureterostomi (utlagt urinleder) og pyelostomikateter er meget enkle avledninger. Et pyelostomikateter er en avledning der det settes inn et kateter gjennom huden og direkte inn til nyrebekkenet. Slike avledninger er enkle å gjennomføre, men er lite nyrebeskyttende. På grunn av fare for infeksjoner kan de bare velges som lindrende behandling hos pasienter med korte leveutsikter, eller i tilfeller der det er tungtveiende grunner for at tryggere løsninger ikke kan velges.
  • Kutan ureterileostomi ad modum Bricker er en enkel nyrebeskyttende avledning av urin. Her benyttes en del av tynntarmen for å avlede urin. Urinlederne skjøtes til tynntarmsstykket og den ene enden av tynntarmen legges ut som en stomi. For pasienten vil denne avledningen som oftest være forenlig med høy livskvalitet.
  • For å slippe utvendig oppsamling til urostomipose har det gjennom mange år blitt utviklet forskjellige metoder for innvendig oppsamling av urin. Mange forskjellige løsninger er forsøkt; med bruk av både tynntarm (Kock) og tykktarm (Månson). Alle de ulike metodene er belemret med en betydelig frekvens av reoperasjoner. De bør derfor bare velges på pasienter med gunstig kreftprognose. Man skal også være forsiktig med å benytte metodene på pasienter som tidligere har vært strålebehandlet mot bekken/buk.
  • Ortotop blære (blæresubstitutt) er en tarmblære, laget enten med tynntarm eller tykktarm, som kobles til urinrøret og tømmes via dette, enten ved bruk av buktrykk eller ved hjelp av kateter. Det eksisterer flere teknikker for anleggelse av ortotop blære, blant annet Kock, Hemi-Kock og Studer.

Kirurgen må alltid ha pasientens livskvalitet og nyrefunksjon i tankene ved valg av urinavledningsmetode. Det vil være en dårlig valgt løsning om pasienten må i dialyse etter 5–20 år.

Momenter som taler mot kontinent urostomi og blæresubstitutt

  • Nevrologiske lidelser (må ha hjelp til kateterisering)
  • Psykiatriske lidelser
  • Kort leveutsikt
  • Nedsatt nyre- og leverfunksjon
  • Kronisk diaré og dårlig oppsugningsevne fra tarm
  • Tidligere strålebehandlet mot bekken/buk
Metoder for urinavledning