Fjerning av urinblære med etablering av nytt urinløp

Kirurgisk fjerning av hele urinblæren (radikal cystektomi) er standardbehandling når det gjelder blærekreft som har vokst inn i de dypere muskellagene. Inngrepet er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av overfladisk kreft. Siktemålet er helbredelse. Fjerning av urinblæren med etablering av urostomi kan også gjøres som lindrende behandling ved store lokale plager fra urinblæren der hvor det finnes spredningssvulster til skjelett eller lymfeknuter.

Hos menn innebærer inngrepet at nedre del av urinlederne og urinblæren fjernes, samt prostata og sædblærer. Hos kvinner fjernes nedre del av urinlederne og urinblæren, samt urinrør, livmor og fremre skjedevegg. Hos kvinner i eller etter overgangsalder fjernes også eggstokkene. 

Etter fjerning av urinblæren må det lages et nytt urinsystem.

Det finnes to alternativer:

• Et alternativ er å etablere en urostomi (kutan ureterileostomi ad modum Bricker). Ved en slik operasjon anvendes en del av tynntarmen som utløpsrør for urinen. Urinlederne skjøtes til den ene enden av tynntarmsegmentet (ureterileostomi). Den andre enden legges fram som en stomi ut mot huden, oftest i høyre hoftegrop. Urinen vil kontinuerlig løpe ut av stomien og samles opp i en urostomipose på magen.
• Et annet alternativ for å avlede urin etter fjerning av urinblæren er å konstruere en ny innvendig blære som en erstatning for den opprinnelige blæren. Det er flere metoder for å gjøre dette. Ved "ad modum Studer" benyttes en del av pasientens tynntarm som kobles til urinrøret. Tømming skjer ved hjelp av bukpressen, avslapning av bekkenbunnen eller periodevis kateterisering. Flertallet av pasientene vil ha ulemper med nattlig inkontinens og manglende eller ufullstendig tømming. På sikt utvikler mange et tømmingsbesvær som krever selvkateterisering. Et slikt blæresubstitutt har vært mest anvendt hos menn, men de senere år i økende utstrekning også hos kvinner. Holdepunkter som taler mot blæresubstitutt vil være svulst i den øverste delen av urinrøret som går gjennom prostata, utbredt frysesnitt. Hos menn deles urinrøret kloss i prostata. Prostata og sædblærer fjernes sammen med urinblæren. Det bestrebes nervebevarende teknikk, for å bevare ereksjonsevne. Hos kvinner fjernes urinblære sammen med livmor/skjede. Det tilstrebes å bevare mest mulig av skjeden. Lymfeknuter fjernes. Inngrepet kan også gjøres med robotassistert kikkhullskirurgi, før det lages et kort midtlinjesnitt for å lage urinavledning.

Urostomi (Brickeravledning)

I de tilfellene det er planlagt urostomi skal det før operasjonen være markert på huden hvor stomien skal sitte. For å danne en urostomi brukes et tynntarmsstykke på cirka 30 cm. I den ene enden av tynntarmsstykket lages en skjøt mellom urinlederne og tynntarmen, og den andre enden legges ut som en stomi. Det legges et kateter (pigtail) gjennom hver urinleder inn til nyrebekkenet. Kateterne legges deretter ut gjennom stomien. Et dren legges inn til de innvendige skjøtene i operasjonsomådet og ut gjennom huden, for å samle opp blødninger og kontrollere for eventuell svikt/lekkasjer i de innvendige skjøtene etter operasjonen. 

Etter inngrepet sjekkes det at det er god sirkulasjon i stomien (frisk farge, fuktig) og operasjonssting, bandasje, hud rundt stomien og urindrenasje observeres. Dren fjernes etter beskjed fra legen. Kateterne som ligger inn til nyrebekkenet fjernes 10 dager etter operasjon, og sting i operasjonssåret fjernes 12-14 dager etter operasjon (hos fastlege).

Blæresubstitutt (ad modum Studer)

For å danne en ny urinavledning med blæresubstitutt brukes et stykke av nedre del av tynntarm på cirka 55 cm. Urinlederne blir festet til tynntarmsstykket, og et kateter (pigtail) blir ført inn i hver urinleder opp til nyrebekkenet. Det lages en skjøt mellom urinrøret og tarmsegmentet over et kateter (foley). Skjøten testes for eventuelle lekkasjer. Et dren legges inn til de innvendige skjøtene i operasjonsomådet og ut gjennom huden, for å samle opp blødninger og kontrollere for eventuell svikt/lekkasjer i de innvendige skjøtene etter operasjonen. Kateterne legges ut.

Pigtailkateter til nyrene fjernes 10 dager etter operasjon og foleykateteret fjernes oftest etter tre uker. Pasienten får opplæring i selvkateterisering før utskrivelse.

Kontroller

Det er anbefalt at pasienten kommer til kontroll hos urinveisspesialist 3 og 6 måneder etter inngrepet. Deretter gjøres kontroller med 6 måneders intervall over en periode på 5 år. Etter 5 år kan videre oppfølging overtas av fastlege.

Kontrollene innbefatter:

• Klinisk undersøkelse hvor legen kjenner på buken og gjør en endetarmsundersøkelse.
• Blodprøver: Hb, kreatinin, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (bør følges spesielt nøye ved tendens til stigende kreatinin), vitamin B₁₂ (følges fra 2 år).
• Røntgen toraks. (Etter 2 år x 1 årlig)
• CT av nyrer/urinveier gjøres etter 3 måneder og 1 år. Om disse er tilfredsstillende gjøres CT av nyrer/urinveier senere ved behov (blod i urinen, symptomer som ved urinveisinfeksjon, flankesmerter). Gjøres noe mer liberalt ved karsinom in situ. For overvåking av hydronefroseutvikling er ultralyd av nyrene et alternativ.
• Ved blæresubstitutt:
• endoskopi av urinrør og blæresubstitutt x 1 årlig, eventuelt supplert med prøver av urin.
• måling av resturin i blæresubstitutt for å sjekke om tømmingen er tilfredsstillende.
• endoskopi av gjenværende urinrør hos risikopasienter x 1 årlig, der ikke hele urinrøret er fjernet.
• Ved urostomi:
• prøver av urin