Utredning ved kreft i bukspyttkjertel

Ved utredning av kreft i bukspyttkjertelen må pasienten gjennomgå klinisk undersøkelse, bildediagnostiske undersøkelser og eventuelt celle- og vevsprøvetaking. Hensikten med de ulike undersøkelsene er å identifisere svulsten og kartlegge utbredelse og eventuell spredning av svulsten, samt svulstens celletype, for å kunne bestemme videre behandling.

Kliniske undersøkelse

Ved mistanke om kreft i bukspyttkjertelen undersøker legen hud og øyne, og blodprøver tas med fokus på gulsott. Magen undersøkes med fokus forstørret lever, ascites, forstørret galleblære (Courvoisiers tegn) og forstørrede lymfeknuter på halsen (Virchovs glandel). Når symptomer, tegn og blodprøveresultater gir mistanke om kreft i bukspyttkjertelen, er rask og målrettet utredning viktig. 

Det fins i dag ingen kjemisk laboratorietest av blod eller urin som er tilstrekkelig nøyaktig for å stille diagnosen.

Bildediagnostiske undersøkelser

• Ultralydundersøkelse av buken er vanligvis første undersøkelse ved mistenkt kreft i bukspyttkjertelen. Undersøkelsen er sensitiv for påvisning av eventuelle levermetastaser og ascites, og kan vise innvekst i blodkar. Dersom ultralyd viser spredning til lever og vevsprøver herfra stadfester adenokarsinom, er det ikke nødvendig med ytterligere analyse av vevsprøver fra primærtumor i bukspyttkjertelen.
• CT er sensitiv for påvisning av primærtumor og spredning og gir god informasjon om tumors lokale utbredelse, spesielt svulstens relasjon til omliggende kar, og er standarden for diagnostikk og stadiebestemmelse. Undersøkelsen bør gjøres som CT med spiral teknikk med intravenøs kontrastvæske. Denne metoden er velegnet for påvisning av innvekst i kar og/eller karomsluttende vekst, samt påvisning av eventuelle varianter i karanatomien. Dersom tumor er under 1 cm i diameter, synker treffsikkerheten for påvisning av selve tumor betydelig både ved ultralyd og CT.
• MR av bukspyttkjertelen med intravenøs kontrastvæske kan gi god informasjon om tumors utbredelse og eventuelle innvekst i kar, og MRCP (magnetresonans kolangio-pankreatikografi) utført i samme seanse gir god fremstilling av galleganger og bukspyttkjertelgang. MRCP kan gjøres uten bruk av kontrastvæske, og er en ikke-invasiv undersøkelse. MR-undersøkelsen gir ikke nødvendigvis bedre informasjon om tumor og karinnvekst enn CT-undersøkelsen. Ofte gir CT bedre bildefremstilling av blodkarene enn MR.
• Røntgen toraks bør gjøres tidlig i utredningen selv om spredning til lungene er relativt uvanlig. I tvilstilfeller må det gjøres CT toraks.
• PET-CT kan avklare om det er fjernspredning hos utvalgte pasienter med potensielt resektabel sykdom. Undersøkelsen kan brukes i differensial diagnostikk (autoimmun betennelse i bukspyttkjertelen, kronisk betennelse i bukspyttkjertelen, lymfekreft).

Bildeeksempler

Skopier

Svulster i nærheten av ampulla Vateri som vokser inn i tolvfingertarmen, kan visualiseres ved endoskopi (duodenoskop). Disse områdene er også tilgjengelig for vevsprøvetaking gjennom endoskopet. Kreft i bukspyttkjertelen kan i avanserte tilfeller også vokse inn i magesekken, og er da tilgjengelig for endoskopisk diagnostikk.

Endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS) har vist seg å være en relativt god metode til å vurdere lokal innvekst og gir mulighet for celle- eller vevsprøvetaking. I de delene av bukspyttkjertelen som ligger inntil tolvfingertarmen, gir EUS meget god bildekvalitet.

Celle- og vevsprøvetaking

Hos pasienter som kan opereres bør celle- og vevsprøvetaking unngås.

For pasienter som ikke skal opereres kan celle- og vevsprøvetaking gjøres for å sikre diagnosen. Det kan gjøres med endoskopisk ultralyd (EUS), ved at en nål føres gjennom endoskopet til det aktuelle området, og suger opp prøvemateriale (finnålsaspirasjonscytologi). Eventuelt gjøres en vevsprøvetaking med pistolteknikk. Vevsprøvetaking anbefales for å avklare om det kan være endokrin tumor og ikke adenokarsinom.

Celleundersøkelse av ascites kan være diagnostisk. Hos pasienter med bukspyttkjertelkreft er ascites et tegn på utbredt og omfattende, inoperabel sykdom.

Analyse av celle- og vevsprøver

Celle- og vevsprøver sendes til cytologisk/histologisk undersøkelse. Analysen kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får.

Svulster utgående fra ytterste (distale) del av den felles gallegangen/ampulla Vateri, bukspyttkjertelvev i området eller tolvfingertarm/papilla Vateri kan i mange tilfeller være vanskelig å skille fra hverandre, særlig ved lokal spredning (lokalavansert) av tumor. Det overveiende flertall av eksokrine svulster i disse lokalisasjoner er adenokarsinomer og kan være differensiert som pancreaticobiliære (som likner cellevev en finner i galle-og bukspyttganger) eller intestinale (som likner cellevev en finner i tynn- og tykktarm) typer.

Forstadier

Forstadier i overflatevevet i bukspyttkjertelgangene, blir etter internasjonal enighet betegnet som 'Pancreatisk Intraepitelial Neoplasi' (Pan-IN), med gradene I, II og III. Denne betegnelse reflekterer ulike grader av dysplasi i ”flatt” epitel i små og middelsstore ganger i bukspyttkjertelen, vanligvis under 5 mm i diameter. I bukspyttkjertel som ikke inneholder karsinom ses Pan-IN grad III i under 5%, mens Pan-IN grad III ses i 30-50% av bukspyttkjertelresektater med karsinom.

Intraductal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) er en primær svulst i bukspyttkjertelgangsystemet. IPMN klassifiseres som adenom (godartet), ”borderline” (usikker malign) og karsinom. De kjennetegnes av cystiske, utvidede områder på grunn av produksjon av mucus (slim). 

Når det gjelder endokrine neoplasier er det ingen kjente forstadier.

Klassifisering av kreft i bukspyttkjertel

Eksokrine neoplasier

Det overveiende flertall av ondartede svulster i bukspyttkjertelen er adenokarsinomer. Disse utgår fra små og middelsstore ganger i bukspyttkjertelen. Flertallet av adenokarsinomene er pancreaticobiliære adenokarsinomer, det vil si at de likner ordinært epitel i galleganger og bukspyttkjertelganger. Den andre, men mindre hyppige varianten er intestinale adenokarsinomer. Denne typen likner mer det en finner i tynn-og tykktarm. Ved lokal spredning (lokalavansert) av tumor i hodet av bukspyttkjertelen kan det ofte være vanskelig å avgjøre hvor tumor har utgått fra. Immunhistokjemiske undersøkelser kan være til hjelp for å bestemme dette.

Adenokarsinomer i bukspyttkjertelen har en tendens til å produsere et rikelig fibrøst stroma (støttevev) som gjør at svulstvevet kjennes svært fast, til dels hardt.

Intraductal papillært mucinøst karsinom (IPMN) utgår som regel fra hovedutførselsgangen i bukspyttkjertelen. Selv når det kun foreligger grov dysplasi/karsinom in situ betegnes denne varianten som karsinom. Den eksakte forekomsten er ikke kjent, men de utgjør mindre enn 5% av alle neoplasier i bukspyttkjertelen. Ondartet IPMN har en bedre prognose enn ordinære adenokarsinomer i bukspyttkjertelen.

Endokrine neoplasier

Endokrine neoplasier i bukspyttkjertelen er relativt sjeldne. For å påvise en endokrin neoplasme anvendes immunhistokjemisk undersøkelse med endokrine markører (chromogranin, synaptofusin, CD56 (N-CAM)). De vanligste hormontypene som kan påvises i endokrine svulster i bukspyttkjertelen er insulin, glukagon, gastrin, somatostatin og vasoactivt intestinal polypeptid (VIP).