Det skal gjøres disseksjon i henhold til TME (total mesorektal eksisjon) som beskrevet av Heald (1). Det gjennomføres visuelt ledet, skarp disseksjon i planet mellom viscerale og parietale mesokoliske/mesorektale fascie.
Prinsipper for circumferensiell disseksjon
Ved åpen operasjon identifiseres dette planet ved først å løse sigmoideum fra venstre laterale bukvegg og frigjøre hele sigmoideumkrøset mot medialt og inn til sentrale del av bakre bukvegg. Autonome nerver og ureter vil da ligge uskadet tilbake retroperitonealt på bakre bukvegg (bak parietale fascie, av noen kalt «Tolds fascie») . Man fortsetter i samme plan til bekkeninngangen. Etter at kar/lymfeknuter er satt av i angitt nivå, og tykktarmen er delt over og kan holdes fram, fortsetter man skarp og visuelt ledet disseksjon i det mesorektale («holy») plan på utsiden av mesorektale fascie nedover i bekkenet. Planet er vanligvis relativt enkelt å definere baktil og fortil – der det følger bakre kant av vesikler og prostata hos menn, vagina hos kvinner. Korrekt plan bør først identifiseres og følges langt nedover på baksiden, deretter et stykke nedover fortil. Planet er vanskeligere å følge på sidene, spesielt anterolateralt kl 10 og 2, og disseksjonen i disse områder bør først gjøres etter at man har dissekert fortil og baktil. Autonome nerver med stor funksjonell betydning ligger akkurat i utkanten av korrekt plan, og vil bli skadet dersom man kommer utenfor planet. Dersom man kommer innenfor korrekt plan med skade inn i mesorektalt fettvev, øker risikoen for lokalt residiv.
Kvalitet på disseksjonen kan vurderes ved inspeksjon av det fjernede operasjonspreparat. Dette bør ha en intakt, jevn og glatt mesorektal fascie på utsiden av den mesorektale fettputen. I studier er det vanlig å gradere kvaliteten på preparatet og det er ønskelig å gjøre dette også i klinisk rutine og anføre i operasjonsbeskrivelse:
- Kvalitet A: Intakt mesorektal fascie i hele preparatet
- Kvalitet B: Rifter i mesorektale fascie og litt inn i mesorektale fettvev, men ingen rifter går helt til tarmveggens ytterside
- Kvalitet C: Rifter i mesorektale fascie/fettvev som går helt inn til tarmveggens ytterside
Kvalitet på disseksjonen kan videre vurderes ved å se på integriteten av Told’s fascie (parietale mesokoliske fascie) på bakre bukvegg, denne skal være intakt.
Distal disseksjon ved rektumamputasjon (APE)
Det er tre hovedtyper rektumamputasjon (APE):
- Intersfinkterisk APE
- Ekstra-levator APE (ELAPE) («Sylindrisk eksisjon»)
- Ischio-anal APE
I distale deler av endetarmen er den mesorektale fettputen svært tynn, og dersom man gjør standard TME til bekkenbunnen, det vil si disseksjon inntil den mesorektale fascien helt distalt, vil avstanden fra tumor til reseksjonsflaten bli meget kort, selv om det bare foreligger T2 eller tidlig T3 svulst. Tilsvarende vil det kunne bli meget kort margin fra metastatiske lymfeknuter. Når det skal gjøres ekstra-levator APE eller ischio-anal APE skal man derfor ikke dissekere helt inntil den distale del av mesorektale fascie, men avslutte disseksjonen ovenfra flere cm ovenfor levatorplanet.
Intersfinkterisk APE 
Intersfinktersk APE er ikke egnet ved helt distal kreft med kort margin til distale del av mesorektale fascie. Den er egnet ved tumores som kunne vært behandlet med lav fremre reseksjon, men anastomose er ikke ønskelig, enten på grunn av høy risiko for lekkasje hos pasient som knapt kan tåle alvorlig komplikasjon, eventuelt at det foreligger inkontinens som vil gi et dårlig funksjonelt resultat.
Man dissekerer på mesorektale fettpute til bekkenbunnen, og distale rektum kan lukkes for å unngå søl. Man gjør så perineal prosedyre med utvasking av analkanal, insiderer hud i intersfinkteriske grop rundt det hele og lukker analåpningen. Deretter setter man inn Lone-Star retractor og dissekerer oppover i intersfinkteriske plan til nivå over puborektalis til bekkenhulen inntil anus og distale rektum er fri. Preparatet fjernes. Defekten i hud-bekkenbunn er liten og lukkes.
Ekstra-levator APE (ELAPE) («Sylindrisk eksisjon»)
Ekstra-levator APE er anbefalt metode når distal tumor vokser nær mesorectale fascie/sfinkter/levator, det vil si når en ultralav fremre reseksjon eller en intersfinkterisk reseksjon ville medføre risiko for ingen eller meget kort avstand til mesorektal fettpute, dessuten også øke risiko for tarmperforasjon.
Det er meget viktig at disseksjonen ovenfra stoppes i god tid før man når bekkenbunnen, det vil si at man dissekerer bare ned til sacro-coccygeale overgangen baktil til like distalt for plexus hypogastricus inferior anterolateralt til like i underkant av vesicula seminalis hos menn og cervix uteri hos kvinner.
De fleste vil foretrekke å gjøre den perineale del av prosedyren i mageleie etter at sigmoideostomien er lagt. Pasienten legges med overkropp noe nedover, 30-40 grader knekk i hofte og sprikeben.
Anus lukkes med tobakkspungsutur etter at pasienten er snudd og feltet vasket. Det legges båtformet snitt rundt anus (behøver ikke være bredt), og man dissekerer akkurat på utsiden av sfinkter eksternus opp til undersiden av levator-muskulaturen. Man dissekerer så lateralt langs levators underside ut til laterale bekkenvegg slik at muskulaturen kan deles helt ute på sidene. Derved ivaretas integriteten til distale mesorektum som ligger dekket av en cuff av muskel/fettvev. Coccyx reseseres for å få bedre tilgang til bekkenet og man går inn i bekkenhulen akkurat i framkant av benet og identifiserer mesorektale fascie. Dette er vanskelig og man må være særdeles oppmerksom for å unngå å skade mesorektale fascie og fettpute, og sørge for at man dissekerer i korrekt retning (langs sacrum) straks man er inne i bekkenhulen.
Nå deles levatormusklene godt ute på sidene, bakfra og i retning framover. Når det er løst på begge sider kan man forsiktig trekke orale tarmløp ut gjennom åpningen og krenge preparatet. Hvor tidlig dette kan gjøres avhenger av tumor/mesorektums tykkelse og den åpningen man har. Det må ikke anvendes noen kraft når man krenger tarmen ned og ut. Når dette er gjort vil rektum fortsatt sitte mot fremre strukturer som man nå har utmerket innsyn til. Disseksjonen fortil må som alltid foregå med største forsiktighet og under kontinuerlig kontroll med at man følger planet mot prostata / vagina og unngår skade av disse og av urethra distalt for prostata. Man bør dissekere trinnvis fortil, på siden og baktil og holde preparatet i ulike retninger for kontroll av korrekt disseksjonsplan. Dersom tumor / lymfeknuter truer mrf på noe sted, kan det være aktuelt å gå utenfor planet for å oppnå R0-reseksjon (utvidet TME).
Fortil vil disseksjonsplanet ved standard TME og sylindrisk APE være identisk, men på sidene er disseksjonsplanet mye lenger ut. Uttak av full sylinder (levatorene deles så langt ut som mulig rundt det hele) fører til stor defekt i bekkenbunnen som ikke kan lukkes, og det kan bidra til tilhelingsproblemer og til senere perinealt brokk. Derfor kan den sylindriske eksisjon i enkelte tilfelle tilpasses tumors vekst, for eksempel slik at hvis tumor truer reseksjonsflaten bare på venstre side, er det ikke nødvendig å ta ut full sylinder på høyre side.
Ischio-anal APE
Dersom tumor infiltrer eller har perforert bekkenbunn/levator (kan være assosiert med abscess under levator, eventuelt fistel til rektum/hud) må det gjøres utvidet eksisjon av hud og ischiorektalt vev for å sikre R0-reseksjon.
Prinsipper for regional lymfeknutedisseksjon
- Ved kreft i flex rektosigmoid bør kar og lymfeknuter settes av som ved kreft i sigmoideum, det vil si ved avgangen av arteria mesenterica inferior fra aorta.
- Ved kreft i øvre endetarm er det sannsynlig tilstrekkelig dersom man setter av arteria mesenterica inferior rett distalt for avgangen av arteria colica sinistra, og fjerner lymfeknutene i denne stasjon. Man kan gjerne ta med fettvev og lymfeknuter i apikale stasjon selv om karet settes av etter avgangen av colica sinistra.
- Ved kreft i midtre og nedre endetarm settes kar og lymfeknuter av rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra.
Rekonstruksjon av bekkenbunn/perineum etter sylindrisk rektumamputasjon
Etter sylindrisk rektumamputasjon oppstår en stor defekt i bekkenbunnsmuskulaturen. Denne lar seg ikke lukke med enkel sutur. Det er også en defekt i subkutant fettvev og i hud som kan lukkes, men det blir stramning. Det er ofte problemer med tilheling av perinealsåret, både fordi det er urent område hvor det lett oppstår infeksjon, og fordi det er stramning i vevet etter lukkingen. Problemene er større og opptrer hyppigere dersom pasienten har fått preoperativ strålebehandling.
- Det finnes flere alternative metoder for å lukke defekten i bekkenbunnen etter rektumamputasjon:
- Bekkenbunn adapteres bare som best det lar seg gjøre med enkel sutur.
- Nettplastikk - Et nett som brukes ved brokkoperasjoner sys inn i defekten i levatorplaten.
- Muskulo-kutan svinglapp med rectusmuskel fra bukvegg, Vertikal rectus abdominis plastikk (VRAM): Rektusmuskulatur med hud friprepareres mens pasienten ligger i ryggleie. Blodforsyningen til lappen må sikres. Lappen svinges rundt sin distale forankring ned i det lille bekken. Abdomen lukkes og pasienten legges i mageleie. VRAM lappen sys fast til kantene av resterende levatormuskulatur. Hud på lappen sys til perineal hud.
- Muskulo-kutan svinglapp med gluteus maximus muskel.
Det er fordeler og ulemper med metodene, og det er ulike synspunkter på hva som er best. Jo større defekter, jo bedre indikasjon for å bruke svinglapper. Dersom man skal svinge lapper må man ha plastikk-kirurgisk kompetanse.
Postoperative problemer består i sårinfeksjon, infeksjon i det lille bekken, langsom tilheling, persisterende sinus, nekrose av svinglapper og perineale brokk.