Det gjøres en laparoskopisk rektumamputasjon.
Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi
-
Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus.
Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over
umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at
epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for
langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken
vanskeliggjøre
-
Inspiser primærtumor hvis synlig (gjennomvekst, innvekst), deretter hele
bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i
bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi
Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens
-
Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre
-
Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre.
Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å
eksponere Treitz ligament
-
Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria
mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved
Treitz ligament
-
Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena
mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå
under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis.
Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt
sentralt.
-
Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå
under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre
nyre).
-
Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for
gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
-
Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør
til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og
kolon descendens er helt fripreparert.
Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior
- Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
-
Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica
inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
-
Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale
bukvegg (obs venstre ureter).
A: kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)
-
Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av
sentralt med hemolock .
B: Kreft i midtre/nedre rektum
- Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av art colica
sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av art colica
sin (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
-
Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for
avgangen av arteria colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sin deles
av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god
sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. (Eventuelt kan man
dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent
sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved
avgangen av sinistra).
-
Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres
og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i
parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve
karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus).
Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum
- Ta tak i den avsatte karstamme og løft den fram.
-
Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele
kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene
bakover.
-
Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser)
lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med
sigmoideum er helt fri.
Trinn 5: Total mesorektal eksisjon
- Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen
av fossa rectovesicalis. Incider peritoneum på venstre side av rektum ned
til samme nivå.
-
Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av
omslagsfolden.
-
Fortsett bak rektum i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man
er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).Disseker et godt stykke
nedover på baksiden og gå deretter til forsiden.
-
Hos menn dissekerer man på bakre vegg av vesicula seminalis ned til
underkant av vesiklene.
-
Hos kvinner dissekerer man langs bakre vaginalvegg. Tips: På toppen av
vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan, man kan da sette
tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å se anatomien bedre.
Stopp disseksjonen i nivå med cervix uteri.
-
Fullfør disseksjon baktil til nivå overgang coccyx-sacrum og ta deretter
sidene til nivå plexus hypogastricus inferior.
-
Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt
prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og
at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum
mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er
vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på
nervene.
Trinn 6: Legg sigmoideostomi på korrekt plass (markert preoperativt)
Trinn 7: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter
-
Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
-
Lukk portene.