oncolex logo
Utskriftsdato (3.6.2025)

Rektumamputasjon ved endetarmskreft (Abdomino-perineal eksisjon, APE)


Fagansvarlig Arild Nesbakken
Professor dr.med.
Ullevål

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Det skal gjøres disseksjon i henhold til TME (total mesorektal eksisjon) som beskrevet av Heald (1). Det gjennomføres visuelt ledet, skarp disseksjon i planet mellom viscerale og parietale mesokoliske/mesorektale fascie.

Prinsipper for circumferensiell disseksjon

Ved åpen operasjon identifiseres dette planet ved først å løse sigmoideum fra venstre laterale bukvegg og frigjøre hele sigmoideumkrøset mot medialt og inn til sentrale del av bakre bukvegg. Autonome nerver og ureter vil da ligge uskadet tilbake retroperitonealt  på bakre bukvegg (bak parietale fascie, av noen kalt «Tolds fascie») . Man fortsetter i samme plan til bekkeninngangen. Etter at kar/lymfeknuter er satt av i angitt nivå, og tykktarmen er delt over og kan holdes fram, fortsetter man skarp og visuelt ledet disseksjon i det mesorektale («holy») plan på utsiden av mesorektale fascie nedover i bekkenet. Planet er vanligvis relativt enkelt å definere baktil og fortil – der det følger bakre kant av vesikler og prostata hos menn, vagina hos kvinner. Korrekt plan bør først identifiseres og følges langt nedover på baksiden, deretter et stykke nedover fortil. Planet er vanskeligere å følge på sidene, spesielt anterolateralt kl 10 og 2, og disseksjonen i disse områder bør først gjøres etter at man har dissekert fortil og baktil. Autonome nerver med stor funksjonell betydning ligger akkurat i utkanten av korrekt plan, og vil bli skadet dersom man kommer utenfor planet. Dersom man kommer innenfor korrekt plan med skade inn i mesorektalt fettvev, øker risikoen for lokalt residiv.

Kvalitet på disseksjonen kan vurderes ved inspeksjon av det fjernede operasjonspreparat. Dette bør ha en intakt, jevn og glatt mesorektal fascie på utsiden av den mesorektale fettputen. I studier er det vanlig å gradere kvaliteten på  preparatet og det er ønskelig å gjøre dette også  i klinisk rutine og anføre i operasjonsbeskrivelse:

  • Kvalitet A:  Intakt mesorektal fascie i hele preparatet
  • Kvalitet B:  Rifter i mesorektale fascie og litt inn i mesorektale fettvev, men ingen rifter går helt til tarmveggens ytterside
  • Kvalitet C:  Rifter i mesorektale fascie/fettvev som går helt inn til tarmveggens ytterside

Kvalitet på disseksjonen kan videre vurderes ved å se på integriteten av Told’s fascie (parietale mesokoliske fascie) på bakre bukvegg, denne skal være intakt.

Distal disseksjon ved rektumamputasjon (APE)

Det er tre hovedtyper rektumamputasjon (APE):

  • Intersfinkterisk APE
  • Ekstra-levator APE  (ELAPE)  («Sylindrisk eksisjon»)
  • Ischio-anal APE

I distale deler av endetarmen er den mesorektale fettputen svært tynn, og dersom man gjør standard TME til bekkenbunnen, det vil si disseksjon inntil  den mesorektale fascien helt distalt, vil avstanden fra tumor til reseksjonsflaten bli meget kort, selv om det bare foreligger T2 eller tidlig T3 svulst. Tilsvarende vil det kunne bli meget kort margin fra metastatiske lymfeknuter. Når det skal gjøres ekstra-levator APE eller ischio-anal APE skal man derfor ikke dissekere helt inntil den distale del av mesorektale fascie, men avslutte disseksjonen ovenfra flere cm ovenfor levatorplanet.

Intersfinkterisk APE

Intersfinktersk APE er ikke egnet ved helt distal kreft med kort margin til distale del av mesorektale fascie. Den er egnet ved  tumores som kunne vært behandlet med lav fremre reseksjon, men anastomose er ikke ønskelig, enten på grunn av høy risiko for lekkasje hos pasient som knapt kan tåle alvorlig komplikasjon, eventuelt at det foreligger inkontinens som vil gi et dårlig funksjonelt resultat.

Man dissekerer på mesorektale fettpute til bekkenbunnen, og distale rektum kan lukkes for å unngå søl. Man gjør så perineal prosedyre med utvasking av analkanal, insiderer hud i intersfinkteriske grop rundt det hele og lukker analåpningen. Deretter setter man inn Lone-Star retractor og dissekerer oppover i intersfinkteriske plan til nivå over puborektalis til bekkenhulen inntil anus og distale rektum er fri. Preparatet fjernes. Defekten i hud-bekkenbunn er liten og lukkes.  

Ekstra-levator APE (ELAPE) («Sylindrisk eksisjon»)

Ekstra-levator APE er anbefalt metode når distal tumor vokser nær mesorectale fascie/sfinkter/levator, det vil si når en ultralav fremre reseksjon eller en intersfinkterisk reseksjon ville medføre risiko for ingen eller meget kort avstand til mesorektal fettpute, dessuten også øke risiko for tarmperforasjon. 

Det er meget viktig at disseksjonen ovenfra stoppes i god tid før man når bekkenbunnen, det vil si at man dissekerer bare ned til sacro-coccygeale overgangen baktil  til like distalt for plexus hypogastricus inferior anterolateralt til like i underkant av vesicula seminalis hos menn og cervix uteri hos kvinner.  

De fleste vil foretrekke å gjøre den perineale del av prosedyren i mageleie etter at sigmoideostomien er lagt. Pasienten legges med overkropp noe nedover, 30-40 grader knekk i hofte og sprikeben.

Anus lukkes med tobakkspungsutur etter at pasienten er snudd og feltet vasket. Det legges båtformet snitt rundt anus (behøver ikke være bredt), og man dissekerer akkurat på utsiden av sfinkter eksternus opp til undersiden av levator-muskulaturen.  Man dissekerer så lateralt langs levators underside ut til laterale bekkenvegg slik at muskulaturen kan deles helt ute på sidene. Derved ivaretas integriteten til distale mesorektum som ligger dekket av en cuff av muskel/fettvev.  Coccyx reseseres for å få bedre tilgang til bekkenet og man går inn i bekkenhulen akkurat i framkant av benet og identifiserer mesorektale fascie. Dette er vanskelig og man må være særdeles oppmerksom for å unngå å skade mesorektale fascie og fettpute, og sørge for at man dissekerer i korrekt retning (langs sacrum) straks man er inne i bekkenhulen.

Nå deles levatormusklene godt ute på sidene, bakfra og i retning framover. Når det er løst på begge sider kan man forsiktig trekke orale tarmløp ut gjennom åpningen og krenge preparatet. Hvor tidlig dette kan gjøres avhenger av tumor/mesorektums tykkelse og den åpningen man har. Det må ikke anvendes noen kraft når man krenger tarmen ned og ut. Når dette er gjort vil rektum fortsatt sitte mot fremre strukturer som man nå har utmerket innsyn til. Disseksjonen fortil må som alltid foregå med største forsiktighet og under kontinuerlig kontroll med at man følger planet mot prostata / vagina og unngår skade av disse og av urethra distalt for prostata. Man bør dissekere trinnvis fortil, på siden og baktil og holde preparatet i ulike retninger for kontroll av korrekt disseksjonsplan. Dersom tumor / lymfeknuter truer mrf på noe sted, kan det være aktuelt å gå utenfor planet for å oppnå R0-reseksjon (utvidet TME). 

Fortil vil disseksjonsplanet ved standard TME og sylindrisk APE være identisk, men på sidene er disseksjonsplanet mye lenger ut. Uttak av full sylinder (levatorene deles så langt ut som mulig rundt det hele) fører til stor defekt i bekkenbunnen som ikke kan lukkes, og det kan bidra til tilhelingsproblemer og til senere perinealt brokk. Derfor kan den sylindriske eksisjon i enkelte tilfelle tilpasses tumors vekst, for eksempel slik at hvis tumor truer reseksjonsflaten bare på venstre side, er det ikke nødvendig å ta ut full sylinder på høyre side.

Ischio-anal APE

Dersom tumor infiltrer eller har perforert bekkenbunn/levator (kan være assosiert med abscess under levator, eventuelt fistel til rektum/hud) må det gjøres utvidet eksisjon av hud og ischiorektalt vev for å sikre R0-reseksjon.

Prinsipper for regional lymfeknutedisseksjon

  • Ved kreft i flex rektosigmoid bør kar og lymfeknuter settes av som ved kreft i sigmoideum, det vil si ved avgangen av arteria mesenterica inferior fra aorta.
  • Ved kreft i øvre endetarm er det sannsynlig tilstrekkelig dersom man setter av arteria mesenterica inferior rett distalt for avgangen av arteria colica sinistra, og fjerner lymfeknutene i denne stasjon. Man kan gjerne ta med fettvev og lymfeknuter i apikale stasjon selv om karet settes av etter avgangen av colica sinistra.
  • Ved kreft i midtre og nedre endetarm settes kar og lymfeknuter av rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra.

Rekonstruksjon av bekkenbunn/perineum etter sylindrisk rektumamputasjon

Etter sylindrisk rektumamputasjon oppstår en stor defekt i bekkenbunnsmuskulaturen. Denne lar seg ikke lukke med enkel sutur. Det er også en defekt i subkutant fettvev og i hud som kan lukkes, men det blir stramning. Det er ofte problemer med tilheling av perinealsåret, både fordi det er urent område hvor det lett oppstår infeksjon, og fordi det er stramning i vevet etter lukkingen. Problemene er større og opptrer hyppigere dersom pasienten har fått preoperativ strålebehandling.

  • Det finnes flere alternative metoder for å lukke defekten i bekkenbunnen etter rektumamputasjon:
  • Bekkenbunn adapteres bare som best det lar seg gjøre med enkel sutur.
  • Nettplastikk - Et nett som brukes ved brokkoperasjoner sys inn i defekten i levatorplaten.
  • Muskulo-kutan svinglapp med rectusmuskel fra bukvegg, Vertikal rectus abdominis plastikk (VRAM): Rektusmuskulatur med hud friprepareres mens pasienten ligger i ryggleie. Blodforsyningen til lappen må sikres. Lappen svinges rundt sin distale forankring ned i det lille bekken. Abdomen lukkes og pasienten legges i mageleie. VRAM lappen sys fast til kantene av resterende levatormuskulatur. Hud på lappen sys til perineal hud.
  • Muskulo-kutan svinglapp med gluteus maximus muskel.

Det er fordeler og ulemper med metodene, og det er ulike synspunkter på hva som er best. Jo større defekter, jo bedre indikasjon for å bruke svinglapper. Dersom man skal svinge lapper må man ha plastikk-kirurgisk kompetanse.

Postoperative problemer består i sårinfeksjon, infeksjon i det lille bekken, langsom tilheling, persisterende sinus, nekrose av svinglapper og perineale brokk.



Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Pasienten skal ha: 

  • tarmtømning peroralt.

  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.







Gjennomføring

Det gjøres en laparoskopisk rektumamputasjon.

Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus. Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøre
  • Inspiser primærtumor hvis synlig (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi

Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens

  • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre
  • Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament
  • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament
  • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
  • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
  • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
  • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior

  • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
  • Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
  • Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).

A: kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)

  • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock .

B: Kreft i midtre/nedre rektum

  • Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av art colica sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av art colica sin (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
  • Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for avgangen av arteria colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sin deles av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. (Eventuelt kan man dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved avgangen av sinistra).
  • Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus).

Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum

  • Ta tak i den avsatte karstamme og løft den fram.
  • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
  • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum er helt fri.

Trinn 5: Total mesorektal eksisjon

  • Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen av fossa rectovesicalis. Incider peritoneum på venstre side av rektum ned til samme nivå.
  • Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av omslagsfolden.
  • Fortsett bak rektum i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).Disseker et godt stykke nedover på baksiden og gå deretter til forsiden.
  • Hos menn dissekerer man på bakre vegg av vesicula seminalis ned til underkant av vesiklene.
  • Hos kvinner dissekerer man langs bakre vaginalvegg. Tips: På toppen av vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan, man kan da sette tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å se anatomien bedre. Stopp disseksjonen i nivå med cervix uteri.
  • Fullfør disseksjon baktil til nivå overgang coccyx-sacrum og ta deretter sidene til nivå plexus hypogastricus inferior.
  • Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på nervene.

Trinn 6: Legg sigmoideostomi på korrekt plass (markert preoperativt)

Trinn 7: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
  • Lukk portene.

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Et eventuelt sårdren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 1. eller 2. postoperative dag.
  • Urinkateteret ligger til 5. postoperative dag.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.