Innleggelse er ikke alltid nødvendig medisinsk sett. Men av praktiske grunner er de aller fleste pasientene innlagt under forbehandlingen og i perioder med betydelig nedsatt benmargsfunksjon. Det kan også være aktuelt med innleggelse senere, av og til langt ute i forløpet. Dersom det er nødvendig med innleggelse skal pasienten ha enerom, og følges med de samme prøver som pasienter som har fått myeloablativ kondisjonering. Pasienter som følges poliklinisk skal ses på minimum hver annen dag de første ukene, og skal instrueres om å ta kontakt med vakthavende lege umiddelbart ved temperatur > 38°C og/eller økende sykdomsfølelse. Avdelingen skal ha lav terskel på å ta pasienten inn til klinisk vurdering.
Benmargssuppresjon kan forventes mellom dag 7 og dag 21, men sjelden i alvorlig grad. Cyklosporin konsentrasjonen måles daglig de første 2–3 ukene, ellers tas prøver til cyklosporinkonsentrasjon og andre prøver mandag, onsdag og fredag som ved ordinære transplantasjoner.
På dag 28, 56 og 84 etter transplantasjonen tas prøver til chimerismestudier, avhengig av resultatene på dag 28 og eventuelt 56.
Remisjonsstatus vurderes hver 3. måned med blod- og benmargsundersøkelse som ved myeloablativ stamcelletransplantasjon, eventuelt supplert med cytogenetikk, væskestrømscytometri og/eller PCR-undersøkelser. Ved ekstramedullær sykdom tas dessuten optimal bildediagnostikk, som regel CT eller MR.
Komplikasjoner
Man forventer komplikasjoner etter transplantasjonen. Komplikasjonene kan noen ganger være alvorlige og livstruende og i verste fall dødelige.
Infeksjoner
På grunn av kraftig immunosuppressiv og tildels myelodepressiv behandling får pasientene en alvorlig immundefekt og varierende grad av granulocytopeni i løpet av få dager etter forbehandlingen. I aplasifasen dreier det seg nesten alltid primært om bakterielle infeksjoner, som raskt kan bli meget alvorlige for pasienten. Eneste infeksjonstegn er ofte feber (målt rektalt), som må tas meget alvorlig hos denne type pasienter.
Sikker mikrobiologisk diagnose fås forholdsvis sjeldent. I de tilfeller man får bakterievekst justeres behandlingen i henhold til resistensmønsteret.
Blir pasienten afebril av antibiotikabehandlingen bør behandlingen likevel fortsette i minst 3 dager eller til granulocyttallet er over 0,2 x 109/l.
Både GVHD-profylaksen og eventuell GVHD som trenger behandling med steroider eller andre imunnsuppressiva, øker immundefekten. Selv etter at pasienten har fått tilstrekkelig granulocytter, er immunapparatet fortsatt betydelig svekket, med stor fare for infeksjoner.
Viktige oppurtunistiske mikrober som kan gi livstruende infeksjoner i perioden etter aplasi er:
- cytomegalovirus (CMV)
- sopp (candida og aspergillus)
- pneumocystis jerovecii
- bakterier, foreksempel pneumokokker, hemofilus influenza
Pasienten overvåkes derfor med kontroll av CMV antigen eller PCR og kun leukocyttfiltrerte blodprodukter brukes. Slike produkter overfører sjelden eller aldri CMV-smitte.
Man skal være på vakt overfor nytilkomne lungeinfiltrater, særlig hos pasienter med kronisk GVHD. Dette kan blant annet være invasiv soppinfeksjon.
Soppinfeksjon
Det gis rutinemessig profylakse mot invasiv candidainfeksjon med fluconazol. Hos pasienter som i aplastisk fase har fått antibiotika i 5–7 døgn uten å bli afebril, eller som får ny temperaturstigning tross adekvat antibiotikabehandling, må man overveie systemisk eller invasiv soppinfeksjon, særlig dersom annen infeksjon ikke kan påvises i blodkultur. Man må vurdere behandling med et annet antimycotikum enn fluconazol i tilstrekkelig dose, oftest intravenøst.
Pasienter som får profylakse med fluconazol er godt beskyttet mot candida albicans, men ikke mot en rekke andre candidaarter eller aspergillius.
Pneumoni/respirasjonssvikt
Det er viktig å forsøke og skaffe diagnostisk materiale. Terskelen for å gjøre bronchoskopi med bronchialskylling skal derfor være lav. Av og til må åpen lungebiopsi eller punksjonsbiopsi overveises.
Fokale infiltrater skyldes oftest enten bakterie- eller soppinfeksjon. Det er viktig å være oppmerksom på at pasienter uten granulocytter sjelden utvikler tydelige infiltrater. Røntgen thorax er oftest negativ i aplasifasen, og HR-CT er en langt mer sensitiv undersøkelses metodikk enn røntgen thorax. Infiltrater kan bli synlige når granulocyttene kommer tilbake etter cytopenifasen og forverres røntgenologisk til tross for at pasienten får adekvat behandling og blir bedre klinisk. Det er derfor viktig med nøyaktig klinisk observasjon.
Interstitiell pneumoni
Interstiitiell pneumoni er en lungebetennelse med tallrike små utbredte infeksjonsområder. Tilstanden er en fryktet komplikasjon hos stamcelletransplanterte pasienter. Interstitiell pneumoni kan oppstå både før og i mange måneder etter engraftment. Dødeligheten er høy. Tilstanden kan blant annet skyldes infeksjoner som er tilgjengelige for behandling, for eksempel:
- CMV-infeksjon
- Pneumocystis jerovecii (ses meget sjelden ved trimetoprim-sulfa profylakse)
Det er derfor meget viktig å komme raskt i gang med riktig behandling, etter at diagnostisk materiale er sikret i størst mulig grad. Pasienter med interstitiell pneumoni kan raskt bli respiratortrengende og må følges nøye klinisk med pulsoksymeter og kontroll av arterielle blodgasser.
CMV-infeksjon
Cytomegaloinfeksjon er ikke uvanlig etter allogen stamcelletransplantasjon og skyldes oftest reaktivering av virus hos seropositive pasienter. Akutt GVHD og behandling av denne øker risikoen.
Manifestasjonene kan variere fra asymptomatisk virusproduksjon via trombocytopeni og leukopeni, uforklart feber, eventuelt hepatitt eller gastrointestinale symptomer til livstruende insterstitiell pneumoni.
CMV-pneumonitt oppstår typisk 40–60 dager etter transplantasjon, men forekommer også senere i forløpet. Frykten for CMV-pneumonitt er en av årsakene til at man bruker leukocyttfiltrerte blodprodukter ved allogen stamcelletransplantasjon.
Påvist CMV-infeksjon (positiv pp65 eller CMV-PCR) skal vanligvis føre til oppstart av behandling med ganciclovir (Cymvene). Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. Ved granulocytter under 0,7 x 109/l gis foscavir istedet. pp65 eller CMV-PCR følges minst 1 gang per uke under behandlingen.
Trombotisk mikroangiopati
Disse tilstandene forekommer sjelden, men det er en potensielt alvorlig komplikasjon som rammer cirka 5 % av pasientene. Patogenesen er bare delvis avklart, men endotelskade står sentralt. Cyclosporinbehandling er en risikofaktor.
- Mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA)
- Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
- Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)
Symptomer er:
- alvorlig hemolyse
- nyresvikt
- trombocytopeni
- eventuelt nevrologiske manifestasjoner på grunn av redusert sirkulasjon i kapillærer
Nytten av terapeutiske tiltak er omdiskutert. Man overveier å skifte ut ciklosporin A med takrolimus eller mycofenolat mofetil. Plasmautskiftning er aktuelt å prøve, men effekten er oftest dårlig.
Akutt GVHD
Transplantat-mot-vert-sykdom er en tilstand der T-lymfocytter fra donor angriper celler og vev hos pasienten, oftest hud og/eller tarm og/eller lever. GVHD forebygges med immunsuppresjon og behandles med kortikosteroider og eventuelle andre immunsuppressive medikamenter. Forløpet er i verste fall dødelig, og da ofte kombinert med alvorlige komplikasjoner.
Benmargssvikt
Benmargssvikt vil si vedvarende anemi, leukopeni og trombopeni.
Årsaker til benmargssvikt kan være:
- rejeksjon av benmarg
- sent engraftment
- infeksjon (blant annet CMV)
- benmargstoksiske medikamenter
- GVHD
Megakaryocytt funksjonen restitueres ofte sist etter stamcelletranplantasjon. Trombopeni kan også skyldes økt forbruk på grunn av for eksempel infeksjon, GVHD og immunisering.
I tillegg til sviktende margfunksjon kan anemi skyldes blødninger og/eller hemolyse. Ved ABO-uforlik ses av og til betydelig forsinkelse av adekvat erytroropoiese (opptil over ett år).
Langvarig anoreksi
Anoreksi kan blant annet skyldes infeksjon, GVHD, leverdysfunksjon og medikamenter. Dersom pasienten i tillegg har svelgbesvær må man tenke på øsofagitt, eventuelt gastritt eller ulcus. Øvre endoskopi med biopsier er ofte aktuelt. Ernæringstilstanden skal ved behov opprettholdes med TPN som i seg selv kan gi anoreksi hos enkelte pasienter.