Allogen stamcelletransplantasjon med ikke-myeloablativ kondisjonering

Fagansvarlig Lorentz Brinch
Hematolog dr.med.
Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Allogen stamcelletransplantasjon med ikke-myeloablativ kondisjonering er foreløpig ikke så godt dokumentert som transplantasjon etter myeloablativ forbehandling hva gjelder langtidsresultater. Metoden og indikasjonsstillingen er derfor i stadig endring.

Forutsetninger:

• Ikke aktuell for konvensjonell allogen stamcelletransplantasjon (alder, kompliserende sykdom, > 50–60 år)
• Sykdom er potensielt kurabel med allogen stamcelletransplantasjon
• Ikke CNS-affeksjon av grunnsykdom
• Venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon ≥ 40 %
• Ikke alvorlige lungefunksjonsforstyrrelser (behov for surstofftilførsel, DLCO < 30 %, FEV1 < 30 %)
• Ikke alvorlige forstyrrelser av biokjemiske leverparametre, det vil si:
  • Bilirubin mer en 2 ganger øvre normalgrense
  • ASAT og ALAT mer enn 4 ganger øvre normalgrense
• Karnofsky større eller lik 50 %
• Blodtrykk 150/90 på standard medikasjon mot hypertensjon
• Tilnærmet normal nyrefunksjon

Prinsippet for denne type behandling er at man utnytter donor-T-lymfocyttenes (og NK-cellers) antitumoreffekt. Mekanismene for denne effekten er uavklart og responsfrekvensen varierer fra sykdom til sykdom. Metoden består i at man gir et forbehandlingsregime som er kraftig immunosuppressivt, men ikke myeloablativt, for å oppnå en blandet og deretter full T-celle-kimerisme. Ved et vellykket resultat drepes autologe tumorceller av allogene lymfocytter.

Indikasjoner

• Pasienter med HLA-identisk søskengiver eller 10/10 identisk ubeslektet donor, som ikke er aktuell for konvensjonell allogen stamcelletransplantasjon. Om mulig innenfor diagnosespesifikke kliniske protokoller. Skal meldes til EBMT.

Aktuelle diagnoser:

• Lymfom med residiv etter HMAS og kjemosensitiv sykdom
• Kronisk lymfatisk leukemi med behandlingssvikt på kjemoterapi, inklusiv Fludarabin
• Kronisk myelogen leukemi ved ikke tilfredsstillende cytogenetisk respons på optimal medikamentell behandling
• Myelomatose etter HMAS
• AML i forskningsprotokoll, pasient med potensiell familiedonor 

Mål

• Kurasjon

Bakgrunn

Donor

Helst ønsker man å bruke familiedonor, og for tiden kan familiegiver med inntil ett HLA (human leukocyte antigen)-uforlik brukes.

Dersom pasienten ikke har familiegiver, vil man i enkelttilfeller vurdere om ubeslektet giver med HLA-, A-, B-, C-, DR- og DQ-identitet kan brukes. Ubeslektede givere vil til tross for likhet ved serologiske teknikker likevel kunne ha små forskjeller i sine HLA-molekyler som er av betydning for GVHD og forkastelsesreaksjoner, og det gjøres derfor genomisk typing.

Stamcellehøsting

Hematopoetiske stamceller kan skaffes til veie ved å suge ut benmarg fra giverens hoftekam eller ved å "mobilisere" hematopoietiske stamceller fra benmarg til blod. Mobiliseringen gjøres ved hjelp av hematopoietiske vekstfaktorer, oftest granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) gitt subkutant. Vekstfaktorene påvirker antagelig adhesjonsmolekyler på stamcellene og benmargsstroma slik at stamcellene løsner og kommer ut i blodsirkulasjonen. På grunn av denne teknikken har det blitt vanlig å snakke om stamcelletransplantasjon i stedet for benmargstransplantasjon, fordi det henspeiler begge måtene å høste stamceller på.

Høsting av benmarg

Ved bruk av stamceller fra benmarg får den vestypeforlikelige donor som hovedregel full narkose og legges i bukleie. Benmarg aspireres ved gjentatte punksjoner av hoftekammen. Inngrepet varer totalt i 1 time i gjennomsnitt. Den aspirerte benmargen med stamcellene overføres til blodposer tilsatt heparin. Man forsøker å overføre 2 x 10⁸ kjerneholdige celler fra donor per/kg/kroppsvekt av mottakeren. Ved allogen stamcelletransplantasjon med redusert kondisjonering brukes denne høstemetoden bare unntaksvis.

Høsting fra blod

Ved høsting av stamceller fra blod trenger ikke giveren narkose, men prosedyren kan være relativt tidkrevende. Stamcellene høstes fra perifer vene ved hjelp av leukaferesemaskiner. I sjeldne tilfeller må sentralt venekateter benyttes.

Hver leukaferese tar mange timer. Det er nødvendig med 1–3 leukafereser. Måltall for CD34 positive celler er over 4 x 10⁶ positive celler/kg/mottakers vekt, og man unngår å gi mer enn 7 x 10⁶ positive celler fordi det er preliminære data som tyder på at dette øker risikoen for alvorlig kronisk GVHD.

Det er gode holdepunkter for at bruk av stamceller fra blod kan gi raskere hematopoietisk rekonstitusjon enn stamceller fra benmarg.

 

Forberedelser

Søknad om transplantasjon rettes til Den norske gruppen for allogen stamcelletransplantasjon for lymfomer, med kopi til lymfomgruppen ved Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet. Søknaden må som et minimum utover kort sykehistorie inneholde diagnose og grunnlaget for denne, prognostiske faktorer, informasjon om tidspunkt for remisjon, behandling som er gitt og forløp frem til henvisning. Det må i tillegg inneholde resultat av cytogenetisk og molekylærgenetisk diagnostikk. Informasjon om komplikasjoner til behandlingen, om almentilstand, organfunksjoner og komorbiditet samt om pasienten har potensiell familiedonor.

Når det er bestemt at en pasient skal tilbys transplantasjon er det mange forberedelser som må gjøres.

Utredning i forkant av transplantasjon

I tillegg til ulike blodprøver og benmargsprøve er det en rekke forskjellige undersøkelser som alle pasienter må igjennom før stamcelletransplantasjon.

• Lungefunksjonsprøver
• Tannlegeundersøkelser
• Sædundersøkelse/undersøkelse ved kvinneklinikken
• Øyeundersøkelse
• Røntgenundersøkelse av hjerte og lunger, eventuelt andre røntgenundersøkelser.

Infertilitet

Det usikkert i hvilken grad behandlingen påvirker fruktbarheten hos menn og kvinner. Menn tilbys eventuelt nedfrysning av sæd, der det praktisk er mulig.

Nedfrysning av ovarialvev er teknisk mulig, men bruk av slikt vev er per i dag eksperimentell.

Informasjon

Pasient og pårørende får grundig informasjon om behandling, komplikasjoner og praktiske forhold som bør ordnes i forkant av behandlingen.

Forberedelser til transplantasjon

Hemoterapi

Alle blodprodukter som gis i tidsrommet fra en måned før transplantasjon til minst 12 måneder etter, må være bestrålt for å hindre at eventuelt medfølgende T-lymfocytter slår seg ned og prolifererer hos den immunsupprimerte pasienten, med GVHD som resultat. Bestråling er nødvendig til tross for at man alltid bruker leukocyttfiltrerte blodprodukter.

Alle pasienter skal ha leukocyttfiltrerte blodprodukter. Dette sikrer også at produktene er funksjonelt CMV-negative, og brukes til både anti-CMV-positive og -negative pasienter.

Immunsuppresjon

Cyklosporin startes før transplantasjonen, og administreres per os eller intravenøs tilførsel dersom pasienten ikke kan klare å holde på tabletter. Andre immunosuppresiva (tacrolimus, mycofenolat-mofetil, alemtuzumab, sirolimus) er også i bruk.

Infeksjonsprofylakse

• Pneumocystis jerovecii-profylakse – trimetoprim sulfa som ved myeloablative transplantasjoner.
• Sopprofylakse – fluconazoldaglig fra dagen før transplantasjonen til 75 dager etter.
• Herpes zoster virus (HZV)/ varicella zoster virus (VZV) profylakse:
  • ved serologisk negativ donor og mottaker er det unødvendig med profylakse.
  • ved HSV og/eller VZV positiv mottaker og negativ mottaker/positiv donor gis valacylcovir i minimum 4 uker.
  • ved VZV positiv donor og/eller mottaker gis valacykovir til dag 360.
• Cytomegalovirus (CMV) – følger samme rutiner som ved myeloablativ transplantasjon.

 

Gjennomføring

Kondisjoneringsregimer

Flu/2 Gy TBI ("Seattleprotokoll")

• Dag 4,3 og 2 før transplantasjonen gis fludarabin intravenøst.
• På transplantasjonsdagen blir pasienten helkroppsbestrålt med 2 Gy.

Fludarabin/cyklofosfamid ("Modifisert NCI-protokoll")

• Dag 6, 5, 4, 3 før transplantasjonen gis fludarabin og cyklofosfamid intravenøst.
• Dag -2, -1, 0, +1 gis sirolimus (immunsuppressivum).

Busulfan/Fludarabin ("Modifisert Slavin")

• Dag -9 til -5 gis Fludarabin daglig. 
• Dag -4 til -2 gis Busulfan, tilsammen 8 doser.

Ved de overstående kondisjoneringregimer gis støttebehandling i form av 5 HT₃-reseptorantagonist eller metoclopramid for å forebygge kvalme, som er vanligvis moderat.

I tillegg skal pasienten ha minst 3 liter væske per døgn i de dagene kondisjoneringen pågår, enten per os eller intravenøst. Allopurinol gis for å forebygge urinsyrenefropati.

Strålebehehandlingen i forbindelse med Seattleprotokollen gir ofte kvalme som behandles med ondansetron. Det benyttes også andre kondisjoneringsregimer.

Andre regimer er også aktuelle i spesielle tilfeller.

Infusjon av stamceller

Stamcellene tilføres mottageren ved intravenøs infusjon, som ved en vanlig blodtransfusjon.

Stamcellene finner frem til mottakerens margrom hvor de slår rot, blant annet ved hjelp av adhesjonsmolekyler og prolifererer i et komplisert og ennå langt fra fullstendig klarlagt samspill mellom ulike cytokiner, vekstfaktorer og cellulære interaksjoner i benmargen. 

Ved ABO-uforlik mellom giver og mottaker kan det oppstå alvorlig hemolyse. For å hindre dette er det aktuelt å fjerne erytrocytter fra transplantatet og/eller antistoffer fra pasienten og/eller transplantatet.

Oppfølging

Innleggelse er ikke alltid nødvendig medisinsk sett. Men av praktiske grunner er de aller fleste pasientene innlagt under forbehandlingen og i perioder med betydelig nedsatt benmargsfunksjon. Det kan også være aktuelt med innleggelse senere, av og til langt ute i forløpet. Dersom det er nødvendig med innleggelse skal pasienten ha enerom, og følges med de samme prøver som pasienter som har fått myeloablativ kondisjonering. Pasienter som følges poliklinisk skal ses på minimum hver annen dag de første ukene, og skal instrueres om å ta kontakt med vakthavende lege umiddelbart ved temperatur > 38°C og/eller økende sykdomsfølelse. Avdelingen skal ha lav terskel på å ta pasienten inn til klinisk vurdering.

Benmargssuppresjon kan forventes mellom dag 7 og dag 21, men sjelden i alvorlig grad. Cyklosporin konsentrasjonen måles daglig de første 2–3 ukene, ellers tas prøver til cyklosporinkonsentrasjon og andre prøver mandag, onsdag og fredag som ved ordinære transplantasjoner.

På dag 28, 56 og 84 etter transplantasjonen tas prøver til chimerismestudier, avhengig av resultatene på dag 28 og eventuelt 56.

Remisjonsstatus vurderes hver 3. måned med blod- og benmargsundersøkelse som ved myeloablativ stamcelletransplantasjon, eventuelt supplert med cytogenetikk, væskestrømscytometri og/eller PCR-undersøkelser. Ved ekstramedullær sykdom tas dessuten optimal bildediagnostikk, som regel CT eller MR.

Komplikasjoner

Man forventer komplikasjoner etter transplantasjonen. Komplikasjonene kan noen ganger være alvorlige og livstruende og i verste fall dødelige.

Infeksjoner

På grunn av kraftig immunosuppressiv og tildels myelodepressiv behandling får pasientene en alvorlig immundefekt og varierende grad av granulocytopeni i løpet av få dager etter forbehandlingen. I aplasifasen dreier det seg nesten alltid primært om bakterielle infeksjoner, som raskt kan bli meget alvorlige for pasienten. Eneste infeksjonstegn er ofte feber (målt rektalt), som må tas meget alvorlig hos denne type pasienter.

Sikker mikrobiologisk diagnose fås forholdsvis sjeldent. I de tilfeller man får bakterievekst justeres behandlingen i henhold til resistensmønsteret.

Blir pasienten afebril av antibiotikabehandlingen bør behandlingen likevel fortsette i minst 3 dager eller til granulocyttallet er over 0,2 x 10⁹/l.

Både GVHD-profylaksen og eventuell GVHD som trenger behandling med steroider eller andre imunnsuppressiva, øker immundefekten. Selv etter at pasienten har fått tilstrekkelig granulocytter, er immunapparatet fortsatt betydelig svekket, med stor fare for infeksjoner.

Viktige oppurtunistiske mikrober som kan gi livstruende infeksjoner i perioden etter aplasi er:

• cytomegalovirus (CMV)
• sopp (candida og aspergillus)
• pneumocystis jerovecii
• bakterier, foreksempel pneumokokker, hemofilus influenza

Pasienten overvåkes derfor med kontroll av CMV antigen eller PCR og kun leukocyttfiltrerte blodprodukter brukes. Slike produkter overfører sjelden eller aldri CMV-smitte.

Man skal være på vakt overfor nytilkomne lungeinfiltrater, særlig hos pasienter med kronisk GVHD. Dette kan blant annet være invasiv soppinfeksjon.

Soppinfeksjon

Det gis rutinemessig profylakse mot invasiv candidainfeksjon med fluconazol. Hos pasienter som i aplastisk fase har fått antibiotika i 5–7 døgn uten å bli afebril, eller som får ny temperaturstigning tross adekvat antibiotikabehandling, må man overveie systemisk eller invasiv soppinfeksjon, særlig dersom annen infeksjon ikke kan påvises i blodkultur. Man må vurdere behandling med et annet antimycotikum enn fluconazol i tilstrekkelig dose, oftest intravenøst.

Pasienter som får profylakse med fluconazol er godt beskyttet mot candida albicans, men ikke mot en rekke andre candidaarter eller aspergillius.

Pneumoni/respirasjonssvikt

Det er viktig å forsøke og skaffe diagnostisk materiale. Terskelen for å gjøre bronchoskopi med bronchialskylling skal derfor være lav. Av og til må åpen lungebiopsi eller punksjonsbiopsi overveises.

Fokale infiltrater skyldes oftest enten bakterie- eller soppinfeksjon. Det er viktig å være oppmerksom på at pasienter uten granulocytter sjelden utvikler tydelige infiltrater. Røntgen thorax er oftest negativ i aplasifasen, og HR-CT er en langt mer sensitiv undersøkelses metodikk enn røntgen thorax. Infiltrater kan bli synlige når granulocyttene kommer tilbake etter cytopenifasen og forverres røntgenologisk til tross for at pasienten får adekvat behandling og blir bedre klinisk. Det er derfor viktig med nøyaktig klinisk observasjon.

Interstitiell pneumoni

Interstiitiell pneumoni er en lungebetennelse med tallrike små utbredte infeksjonsområder. Tilstanden er en fryktet komplikasjon hos stamcelletransplanterte pasienter. Interstitiell pneumoni kan oppstå både før og i mange måneder etter engraftment. Dødeligheten er høy. Tilstanden kan blant annet skyldes infeksjoner som er tilgjengelige for behandling, for eksempel:

• CMV-infeksjon
• Pneumocystis jerovecii (ses meget sjelden ved trimetoprim-sulfa profylakse)

Det er derfor meget viktig å komme raskt i gang med riktig behandling, etter at diagnostisk materiale er sikret i størst mulig grad. Pasienter med interstitiell pneumoni kan raskt bli respiratortrengende og må følges nøye klinisk med pulsoksymeter og kontroll av arterielle blodgasser. 

CMV-infeksjon

Cytomegaloinfeksjon er ikke uvanlig etter allogen stamcelletransplantasjon og skyldes oftest reaktivering av virus hos seropositive pasienter. Akutt GVHD og behandling av denne øker risikoen.

Manifestasjonene kan variere fra asymptomatisk virusproduksjon via trombocytopeni og leukopeni, uforklart feber, eventuelt hepatitt eller gastrointestinale symptomer til livstruende insterstitiell pneumoni.

CMV-pneumonitt oppstår typisk 40–60 dager etter transplantasjon, men forekommer også senere i forløpet. Frykten for CMV-pneumonitt er en av årsakene til at man bruker leukocyttfiltrerte blodprodukter ved allogen stamcelletransplantasjon.

Påvist CMV-infeksjon (positiv pp65 eller CMV-PCR) skal vanligvis føre til oppstart av behandling med ganciclovir (Cymvene). Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. Ved granulocytter under 0,7 x 10⁹/l gis foscavir istedet. pp65 eller CMV-PCR følges minst 1 gang per uke under behandlingen.

Trombotisk mikroangiopati

Disse tilstandene forekommer sjelden, men det er en potensielt alvorlig komplikasjon som rammer cirka 5 % av pasientene. Patogenesen er bare delvis avklart, men endotelskade står sentralt. Cyclosporinbehandling er en risikofaktor.

• Mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA)
• Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
• Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)

Symptomer er:

• alvorlig hemolyse
• nyresvikt
• trombocytopeni
• eventuelt nevrologiske manifestasjoner på grunn av redusert sirkulasjon i kapillærer

Nytten av terapeutiske tiltak er omdiskutert. Man overveier å skifte ut ciklosporin A med takrolimus eller mycofenolat mofetil. Plasmautskiftning er aktuelt å prøve, men effekten er oftest dårlig.

Akutt GVHD

Transplantat-mot-vert-sykdom er en tilstand der T-lymfocytter fra donor angriper celler og vev hos pasienten, oftest hud og/eller tarm og/eller lever. GVHD forebygges med immunsuppresjon og behandles med kortikosteroider og eventuelle andre immunsuppressive medikamenter. Forløpet er i verste fall dødelig, og da ofte kombinert med alvorlige komplikasjoner.

Benmargssvikt

Benmargssvikt vil si vedvarende anemi, leukopeni og trombopeni.

Årsaker til benmargssvikt kan være:

• rejeksjon av benmarg
• sent engraftment
• infeksjon (blant annet CMV)
• benmargstoksiske medikamenter
• GVHD

Megakaryocytt funksjonen restitueres ofte sist etter stamcelletranplantasjon. Trombopeni kan også skyldes økt forbruk på grunn av for eksempel infeksjon, GVHD og immunisering.

I tillegg til sviktende margfunksjon kan anemi skyldes blødninger og/eller hemolyse. Ved ABO-uforlik ses av og til betydelig forsinkelse av adekvat erytroropoiese (opptil over ett år).

Langvarig anoreksi

Anoreksi kan blant annet skyldes infeksjon, GVHD, leverdysfunksjon og medikamenter. Dersom pasienten i tillegg har svelgbesvær må man tenke på øsofagitt, eventuelt gastritt eller ulcus. Øvre endoskopi med biopsier er ofte aktuelt. Ernæringstilstanden skal ved behov opprettholdes med TPN som i seg selv kan gi anoreksi hos enkelte pasienter.