Kirurgisk behandling ved leverkreft
Leveren har stor evne til nydannelse. Dersom man fjerner 50% av leveren, vil levercellene i den gjenværende leverresten formere seg og leverresten øke i volum. Etter et par måneder er leveren nær sin opprinnelige størrelse. Reparasjonsevnen er dårligere og kan eventuelt utebli hos pasienter som har skrumplever, alkoholskadet lever eller lever som er skadet av hepatitt B og C.
Levercellekreft (HCC) er ofte assosiert med skrumplever. For å planlegge leverreseksjon kan det være aktuelt å ta vevsprøve fra den "friske" delen av leveren for å bedømme graden av leversvinn. Dette er viktig i forhold til operasjonsplanleggingen.
Grad av leversvinn kan vurderes ut fra Child-Pugh skår:
|
CHILD-PUGH KLASSIFISERING
|
| PARAMETER |
POENG |
| 1 |
2 |
3 |
| Bilirubin μmol/l |
< 25 |
25–30 |
> 40 |
| INR |
< 1,3 |
1,3–1,8 |
> 1,8 |
| Albumin g/l |
> 35 |
28–35 |
< 28 |
| Ascites |
Ingen |
Lettbehandlet |
Vanskelig behandlet |
| Påvirkning av hjernen |
Ingen |
Lett–moderat |
Nesten bevisstløshet–koma |
| |
|
|
|
| Child-Pugh A: < 6 poeng, Child-Pugh B: 7–9 poeng, Child-Pugh C: > 10 poeng |
| < = mindre enn, > = større enn |
Primær leverkirurgi
Hovedfokus ved kirurgisk behandling er å vurdere om pasienten kan gjennomgå en leverreseksjon eller levertransplantasjon. Internasjonalt er det vist at pasienter med sykdom som faller inn under Milano-kriteriene har best overlevelse uten tilbakefall etter levertransplantasjon. Kriteriene er at ved en enkeltstående svulst skal denne være under 5 cm. Ved flere svulster er maksimum antall 3, der den største av svulstene ikke kan overstige 3 cm i størrelse.
Tilgangen på levergraft i Norge er bedre enn i de fleste andre land, og levertransplantasjon kan derfor tilbys på utvidede kriterier:
- Singel svulst under 10 cm
- Maksimum 5 svulster under 5 cm
- Flere enn 5 svulster under 2 cm
Det finnes data som antyder at resultatet etter transplantasjon kan være like bra eller kanskje bedre enn etter reseksjon, selv om levervevet er normalt. Vurderingen om det skal gjøres leverreseksjon eller levertransplantasjon må gjøres ved et kompetent leversenter. Det anbefales at pasienter med Child B og C ikke leverreseseres, da resultatene er meget dårlige. Transplantasjon utføres kun dersom det ikke er spredning utenfor lever.
Problemet med leverreseksjon er den høye frekvensen av tilbakefall av kreft, som ligger på 60–80% innen 5 år. Transplantasjon innenfor kriteriene gir lavere residivfrekvens, men det er ikke gjennomført kontrollerte studier, og pasientpopulasjonene ved henholdvis reseksjon og transplantasjon er forskjellige. Spesielt gjelder dette forekomst av innvekst i blodkar, samt størrelsen av tumor.
Spredning fra HCC foregår vesentlig via blodsystemet, og mikroskopisk karinnvekst er et dårlig prognostisk tegn. Noen mener derfor at anatomisk (formell) leverreseksjon, som følger blodkar, galleveier og andre anatomiske strukturer, gir bedre langtidsoverlevelse enn non-anatomisk. Det foreligger imidlertid ikke resultater fra kontrollerte studier. Anbefalingen er derfor at vanligvis ved HCC med frisk lever, forøvrig eventuelt ved leversykdom klassifisert som Child A, skal det gjøres leverreseksjon. Ved tilbakefall av kreft bør levertransplantasjon absolutt vurderes.
Les mer...
Pasienter i kategorien Child B og C skal hovedsaklig vurderes for levertransplantasjon.
Foreløpig kan pasienter med kreft utgått fra galleganger i lever (IHCC) ikke tilbys levertransplantasjon da eksisterende data viser svært lav eller ingen langtidsoverlevelse.
Radiofrekvensablasjon
Ødeleggelse av svulstvev med høyfrekvent elektrisk strøm (radiofrekvensablasjon) benyttes som behandling ved flere større sentra i dag. Det er kun et alternativ når pasientens leverfunksjon bedømmes for dårlig til å tåle reseksjon eller at pasienten av andre grunner ikke kan opereres. Begrensingen er størrelsen på svulsten.
Effektiv ødeleggelse av svulstvev kan oppnås hvis svulsten er mindre enn cirka 4 cm. Dersom svulsten ligger an mot et annet organ, for eksempel magesekk, kan det tale mot å utføre radiofrekvensablasjon på grunn av faren for varmeskade og perforasjon. En alternativ lokal ablasjonsteknikk kan da være alkoholinjeksjon (perkutan etanolinjeksjon) som gjøres ultralydveiledet. Denne metoden er imidlertid lite brukt i Norge.