Medisinsk behandling ved benmargskreft (Myelomatose)

Behandling  av pasienter over 65-70 år

Melfalan-Prednisolon-Bortezomib (MPV)

Cellegiften melfalan kombinert med prednisolon (MP) med tillegg av bortezomib (Velcade®-MPV) er dokumentert bedre enn (MP) som tidligere var standardbehandling, og andre medikamentkombinasjoner er ikke testet mot MPV. MPV er i Norge og Europa det mest etablerte og brukte førstelinjeregimet for pasienter som ikke er aktuelle for høydosebehandling med stamcelletransplantasjon.

Lenalidomid-Dexamethason (LenDex)

Lenalidomid-Dexamethason (LenDex) er fra 2015 godkjent som førstelinjebehandling etter å ha blitt dokumentert bedre enn MPT (MP-thalidomid) i en klinisk multisenterstudie. Hvilke pasienter som skal ha MPV og hvilke som skal ha LenDex finnes det bare indirekte data på, men spesielt pasienter med nyresvikt, høyrisiko cytogenetikk eller andre tegn på aggressiv sykdom, vil av mange prioriteres til MPV (dog forsiktighet med melfalan). Pasienter som er eldre og mer skjøre kan være aktuelle for LenDex.

Både MP og MPT har tidligere vært standard førstelinjevalg. Per i dag er det ingen naturlige situasjoner der disse vil være førstevalg.

Behandling av pasienter under 65-70 år

Standard behandling for pasienter under 65-70 år biologisk alder med adekvat allmenntilstand og gode organfunksjoner er HMAS (høydose melfalan med autolog stamcellestøtte). Behandlingsrelatert dødelighet er 1–2 %. 

Tilgjengeligheten av nye medikamenter som Thalidomid®, bortezomib og lenalidomid gir bedre responser før HMAS og lengre tid til progresjon etter HMAS. Behandlingen før HMAS er 4 sykluser med kombinasjoner av cellegifter og kortikosteroider. To regimer er i bruk i Norge i dag. Det ene er en kombinasjon av cyklofosfamid, bortezomib (Velcade®) og dexamethason, såkalt CyVelDex eller VCD. Den andre er en kombinasjon av bortezomib, Thalidomid® og dexamethason, såkalt VTD.

Forbehandling med melfalan alene, uten helkroppsbestråling, er anbefalt. Dosen er vanligvis 200 mg/m2, men dosen bør reduseres hos eldre pasienter eller ved nyresvikt. Dobbel (tandem) HMAS utføres per i dag ikke i Norge.

HMAS kan forlenge overlevelsen hos yngre pasienter, og i utvalgte tilfeller kan det være aktuelt å behandle med allogen stamcelletransplantasjon. Allogen stamcelletransplantasjon har helbredende potensiale og kan gi meget lang remisjon hos de som har egnet donor, men risikoen for dødelige eller plagsomme bivirkninger er så stor at behandlingen brukes i liten grad. Allogen stamcelletransplantasjon med redusert forbehandling er under evaluering i flere studier og har så langt ingen etablert plass i primærbehandlingen. I førstelinjebehandlingen er behandlingen uaktuell.

Pasienter som ikke kan tilbys høydosebehandling får cellegift med hensikt å bedre livskvaliteten og forlenge overlevelsen.

Behandling av solitær tumor

Noen få pasienter har solitær (isolert) svulst av monoklonale plasmaceller (lokalisert sykdom/plasmacytom) enten i skjelett eller utenfor margen (ekstramedullært). Enkelte av disse pasienten kan helbredes med bestråling og/eller kirurgi. Pasientene må imidlertid utredes for, og i etterkant følges regelmessig med tanke på utvikling av ryggmargskreft.

Behandling til pasienter ved tilbakefall og/eller manglende respons på behandling

Hos yngre pasienter hvor HMAS kan gjennomføres, gir høydose melfalan den beste prognosen. Bytte av medikamenter i behandlingen gitt før HMAS øker sjansen for bedre respons, men er ikke dokumentert bedre i kliniske studier. Dersom det er mulig bør pasienten inkluderes i en behandlingsstudie.

Det finnes i dag mange alternative medikamenter og medikamentkombinasjoner til bruk ved tilbakefall av benmargskreft. Såkalte «novel drugs» inkluderer alt annet enn alkylerende medikamenter og kortikosteroider.

Medikamentene kan deles i:

• Alkylerende medikamenter: Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin
• Imider (Immunmodulerende medikamenter): Thalidomid®, lenalidomid, pomalidomid
• Proteasomhemmere (PIer): Bortezomib, Carfilzomib®, Ixazomib®
• Antistoffer: Daratumumab®, Elotuzumab®
• HDAC-hemmere: Panobinostat®
• Kortikosteroider: Dexamethason® (Prednisolon brukes i praksis ikke ved tilbakefall)

Mange hensyn må veies når man skal velge en kombinasjon til behandling av tilbakefall, og det eksisterer mange forskjellige meninger om dette.

1. Hvis man forventer god toleranse og det er god benmargsfunksjon, vil nok pasienten være tjent med triplettbehandling, det vil si dexamethason pluss to medikamenter fra forskjellige grupper overfor. Det best dokumenterte regimet er carfilzomib-lenalidomid-dexamethason. Carfilzomib må foreløpig brukes på registreringsfritak.
2. Det skal i de aller fleste tilfeller inkluderes et «novel drug». Det er fornuftig å bytte medikamentgruppe ved tilbakefall. De vil si at hvis forrige behandling var basert på et imid, er det fornuftig å basere det neste på en proteasomhemmer, og motsatt. HDAC-hemmere og antistoffer er foreløpig ikke tilgjengelig utenfor kliniske studier.
3. Bivirkninger man har fått må tas hensyn til når man velger medikamenter. Både bortezomib og thalidomid kan gi nevropati, og de fleste (med unntak av thalidomid) kan gi benmargssuppresjon.

Andre hensyn kan også være aktuelle i vurderingen, slik som pasientens ønsker og praktiske implikasjoner.