Utredning ved kreft med ukjent utgangspunkt

Definisjonen av sykdomsgruppen tilsier at det allerede er gjort en del utredning både med hensyn til kliniske undersøkelser og blodprøver, samt histologiske og bildediagnostiske undersøkelser.

Ved rask forverring av sykdommen og dårlig allmenntilstand er en tidkrevende utredning med tanke på modersvulst ikke anbefalt, dersom lindrende støttebehandling er eneste behandlingsalternativ.

Lokalisasjonen av metastatiske lymfeknuter kan antyde hvor modersvulsten kan ha sitt utgangspunkt. Noen eksempler kan være:

• Spredningssvulster i halsen har ofte utgangspunkt i hode- og halsregionen.
• Hos middelaldrende kvinner med svulst i armhulen må man vurdere primær brystkreft.
• Ved spredning til lymfeknuter i lysken må man vurdere primærsvulst i endetarm eller underlivsorganer.
• Ved spredning til lymfeknuter på bakre bukvegg må man vurdere prostata-, testikkel- eller eggstokkreft.
• Ved spredning til skjelett må man vurdere skjoldbruskkjertel-, bryst- eller prostatakreft.
• Ved spredning til lymfeknuter må man vurdere lymfekreft.
• Ved påviste spredningssvulster i lunge eller lever kan primærsvulsten stamme fra enhver lokalisasjon.

Utredning

Minimumsundersøkelser:

• Inngående sykdomshistorie (inkludert kartlegging av eventuelle risikofaktorer, samt for eksempel eksaminasjon angående eventuelt fjernede føflekker)
• Nøye klinisk undersøkelse (inkludert hode/hals, endetarmsundersøkelse og undersøkelse av brystene)
• Histologisk vurdering inkludert relevante immunhistokjemi-paneler
• Laboratorieundersøkelser (standard hematologi og biokjemi)
• CT thoraks/buk/bekken, mammografi av kvinner

Dersom histologisk vurdering og/eller klinisk undersøkelse trekker sykdomsmistanken i en bestemt retning vil dette være bestemmende for valg av røntgenundersøkelser og andre diagnostiske undersøkelser. Tilleggsundersøkelser, inklusiv MR (inklusiv MR bryst hos kvinner med spredning til lymfeknuter i armhulen), skjelettscintigrafi, ultralyd (spesielt av testikler hos yngre menn) og PET bør gjøres ut fra individuelle vurderinger, men gjøres ikke rutinemessig. Endoskopi og gynekologisk undersøkelse bør også overveies.

Aktuelle tumormarkører i serum inkluderer alfa-føtoprotein (AFP), humant choriongonadotropin (hCG), kromogranin A og prostataspesifikt antigen (PSA) for å ekskludere ekstragonadale (utenfor gonadene) germinalcellesvulster, nevroendokrine svulster og prostatakreft. CEA og CA125 er relativt uspesifikke adenokarsinom-markører og vil sjelden være av verdi, men sistnevnte kan peke i retning av eggstokk-/germinalcellekreft hos kvinner med spredningssvulster i buk eller sentralt mellom lungene (mediastinum).

Ved mistanke om modersvulst fra hode- og halsregionen gjøres i tillegg:

• øre-nese-hals-undersøkelse
• finnålsprøve – eventuelt vevsprøve

For å vurdere prognose vil bedømmelse av allmenntilstand (WHO performance status) og LD-nivå være av betydning. WHO klasse 0-1 og normal LD indikerer relativt god prognose som bør kunne ha nytte av kombinasjonscellegiftbehandling.

Celle- og vevsprøver

Patologisk vurdering er meget sentralt ved utredning av kreft med ukjent utgangspunkt. Det er ofte en stor utfordring å vurdere opprinnelsen av en svulst ut fra mikroskopisk bilde. Krefttypene har ofte et identisk utseende til tross for at de har opprinnelse i forskjellige organer.

Fordeling av histologiske typer:

• Høyt og middels differensierte adenomkarsinom (50 %)
• Lite differensierte karsinomer med eller uten adenokarsinomtrekk (30 %)
• Plateepitelkarsinomer (5 %)
• Lavt differensierte ondartete svulster/anaplastiske svulster (5 %)  

Spesialanalyser som immunhistokjemi kan i en del tilfeller ha betydning for den histologiske vurdering.

Noen markører er høyt spesifikke, for eksempel: MelanA for føflekkreft, PSA for prostata og thyreoglobulin for skjoldbruskkjertel. Det er også noen kombinasjoner av markører som gir sterk indikasjon for noen spesielle typer kreft. I enkelte tilfeller kan man ikke identifisere modersvulsten til tross for bruk av mange forskjellige teknikker.

Molekylære teknikker som bygger på genanalyse kan muligens gi bedre presisjon i fremtiden.