Diagnostisering og utredning baseres på spesifikke symptomer som gir mistanke om tumor.
Pasientanamnese
Pasientanamnese med klinisk undersøkelse utgjør plan for utredningen.
Endret vannlatningsmønster som imperiøsitet, urgency eller pollakisuri skal utredes på pasienter over 45–50 år. Urotelkreft er erfaringsmessig mer langtkommen ved primærdiagnostisering hos kvinner. På grunn av hormonendringer er vannlatningsproblemer en relativt vanlig plage hos kvinner i denne aldersgruppen, og kan medvirke til forsinket diagnostisering.
Urinundersøkelser
- Urinstix supplert med urin mikro ved patologiske utslag
- Urincytologi x 2
- Bakteriologisk undersøkelse dersom klinikken gir mistanke om assosiert infeksjon
I 85 % av tilfellene tar pasienten kontakt med lege på grunn av hematuri, ofte som solitært symptom. Ved makroskopisk hematuri skal urotelkreft mistenkes. Dersom hematuri foreligger ved utredning, uten å ha funnet kreft eller annen forklaring, må pasienten vurderes for videre kontroller.
Ved mikroskopisk hematuri med <3–5 røde blodlegemer per synsfelt og uten supplerende symptomer fra urinveiene, er sannsynligheten for å finne kreft så liten at utredning ikke er indisert. Har pasienten tilleggsymptomer som dysuri, pollakisuri, urgency, imperiøsitet eller urinveisinfeksjon må utredning overveies.
Ved påviste maligne celler i urin og normale funn ved cystoskopi og CT-urografi, bør det utføres bilateral kateterisering av urinledere med oppsamling av urin fra hver side, selektivt fra nyrebekken og fra distale urinleder. Kateteriseringen er et forsøk på å lokalisere de maligne cellene, eventuelt supplert med ureteropyeloskopi.
Endoskopi
Ved symptomer, og/eller funn som gir mistanke om urotelkreft, gjøres cystoskopi. Cystoskopi avslører i de fleste tilfeller tumorforandringer i urinblæren. Påvisningen er noe mer usikker ved karsinoma in situ (CIS).
Biopsi fra synlige tumorer er unødvendig ved enkel cystoskopi i lokalanestesi. Biopsi må gjennomføres i full anestesi for å vurdere dybdevekst og stadium. Biopsi i lokal/overflateanestesi bør kun utføres dersom forandringene endoskopisk er ukarakteristiske for malignitet. PDD (Photo Dynamisk Diagnostikk) er et supplement ved cystoskopi og TUR-B for bedre å kunne visualisere alle kreftsvulstene.
Bildediagnostikk
Urotelkreft oppfattes som en systemsykdom i urotelet. Ved utredning bør det være obligatorisk å undersøke øvre urinveier med bildediagnostikk (CT-urografi).
Ved muskelinfiltrerende kreft (T ≥ 2) bør skjelettscintigrafi, CT abdomen og røntgen thorax gjøres med tanke på indikasjon for multimodal behandling
Bildediagnostiske undersøkelser
- CT-urografi anvendes ved eventuelle tumorer i blære og øvre urinveier, samt ved hydronefrose. Større tumorer ses som fyllingsdefekter. Hydronefrose kan indikere forekomst av tumor i urinleder eller muskelinfiltrerende kreft i blære, med affeksjon av urinledere.
- MR anvendes ved utredning av invasive tumorer og evaluering av lymfeknutestatus i bekken og retroperitoneum. MR etter TUR-B kan gi overstaging av tumor på grunn av TUR-induserte perivesikale forandringer.
- MR av skjelett kan være avklarende ved usikre funn.
- Ved usikre konklusjoner bør ureteroskopi overveies.
Spesifikk utredning av urotelkreft
Kreft i blære
De fleste typer blærekreft er lett påvisbare ved cystoskopi. Ved undersøkelse i overflateanestesi kan man enkelt biopsere med vanlig kaldtang for verifisering av malignitet, men undersøkelsen gjøres fortrinnsvis i narkose/spinalanestesi. Biopsi tas med resektoskopslynge dypt ned i blæremuskulaturen under tumor, slik at histopatologisk vurdering av dybdeinfiltrasjon (pT) kan vurderes.
Endelig utredning av blærekreft er smertefullt, og pasienten skal undersøkes i narkose/spinalbedøvelse. Dette fordi det skal gjøres diagnostiske biopsier med tanke på WHO-grad, dype biopsier for å vurdere dybdeinfiltrasjonen (T-stadium) og eksplorasjon for å vurdere klinisk T-stadium.
- Karsinoma in situ i blæren (TIS) kan være vanskelig å oppdage under vanlig cystoskopi med hvitt lys. Cystoskopi med fotodynamisk diagnostikk (PDD) kan være til hjelp.
- Man er avhengig av en mest mulig eksakt stadievurdering før endelig behandlingsplan legges. CT- og MR bekken gjøres rutinemessig som ledd i vurdering av T-stadium.
Kreft i urinrør
Utredning av kreft i urinrør skjer i stor grad på samme måte som ved kreft i blære. Urinlederkreft i uretra pars prostatae, ses i de fleste tilfeller forbindelse med samtidig blærekreft. Det hører derfor med i utredning av blærekreft å ta mukosabiopsier fra øvre del av urinrør, selv om mukosa endoskopisk ser normal ut.
Kreft i nyrebekken-/urinleder
Små tumorer i øvre urinveier gir sjelden andre symptomer enn hematuri. Dersom det ikke finnes annen forklaring på blødningen i blære/urinrør, må nyrebekken/urinledere utredes med CT-urografi. Identifiseres fylningsdefekter eller andre røntgenologiske funn (strikturer, hydonefrose) må det i tvilstilfeller suppleres med ureteroskopi.
Ved maligne celler og normale forhold i blære/urinrør ved cystoskopi og ved normale øvre urinveier ved radiologisk undersøkelse, samles urin selektivt fra begge urinledere via ureterkateter. Best oversikt får man ved å samle urinen fra forskjellige nivåer (nyrebekken, midtre og distale urinledere). Ved funn av maligne celler fra nyrebekken eller urinledere, suppleres undersøkelsen med ureteroskopi.