Utredning ved kreft i galleganger og galleblære

Ved utredning av gallegangs- og galleblærekreft må pasienten gjennomgå kliniske undersøkelser, bildediagnostiske undersøkelser og eventuelt celleprøvetaking.

Kliniske undersøkelser

Ved mistanke om gallegangs- eller galleblærekreft undersøker legen hud og øyne, og blodprøver tas med fokus på gulsott. Magen undersøkes med fokus på svulst i øvre del av buken (epigastriet), forstørret lever og forstørret galleblære. For å identifisere svulsten og kartlegge utbredelse er bildediagnostiske undersøkelser helt avgjørende.

Blodprøver der en sjekker blodet for tumormarkør CA19–9 har begrenset verdi, men kan gi mistanke om gallegangskreft. Tumormarkør CEA og CA 19–9 kan være tegn på galleblærekreft, med en sensitivitet og spesifisitet på 50–70 %. Bilirubinverdi over 75µ mol/l og CA 19–9-forhøyelse er ofte tegn på langtkommen sykdom. CA 19–9-verdier over 400 U/ml er assosiert med sykdom som ikke kan behandles med kirurgi.  

Bildediagnostiske undersøkelser

• Endoskopisk ultralyd (EUS) har vist seg å være en relativt enkel metode for å vurdere lokal innvekst, og gir mulighet for celleprøvetaking.
• CT er sensitiv for påvisning av opprinnelsestumor og metastaser. Undersøkelsen gir god informasjon om svulstens lokale utbredelse, spesielt svulstens relasjon til omliggende blodkar. CT er standard undersøkelse for utredning og stadiebestemmelse (TNM).
• MR-undersøkelse av galleveiene og gangsystemet i bukspyttkjertelen (MRCP). Det brukes vanligvis ikke røntgenkontrastmiddel.
• Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP), eventuelt med børsteprøve (celleprøve), kan gjøres når en ikke finner årsaken til påvist gallegangsdilatasjon via ultralyd eller CT.
• Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) kan være aktuelt hvis det er uklart hvor høyt opp i galleveiene tumor affiserer.

Utredning ved hjelp av CT, MR, ERCP og EUS har bedret utvelgelsen av pasienter egnet for operasjon.

Forsnevring midt på den felles gallegangen sett med hjelp av bildediagnostikk kan ofte være tegn på galleblærekreft. Ikke sjeldent påvises galleblærekreft først ved histologisk undersøkelse etter kirurgisk fjerning av galleblære.

Bildeeksempler:

Celleprøvetaking

Det kan bli nødvendig med celleprøvetaking som en del av utredningen, med tanke på om pasienten kan opereres eller ikke. Endoskopisk ultralyd (EUS) gir mulighet for å ta celleprøve med en nål som føres gjennom endoskopet til det aktuelle området, og suger opp prøvemateriale (finnålsaspirasjon). Eventuelt kan det gjøres ERCP, der en børste føres gjennom endoskopet og inn i gallegangen for å ta prøver (børsteprøve).

Analyse av celleprøver

Celleprøver sendes til cytologisk undersøkelse. Analysen kan være avgjørende for hvilken behandling pasienten får.

Galleblæren og galleveiene er typiske hul- og rørorgansystemer og er kledd av et enlaget kubisk epitel (overflatevev). Dette overflatevevet er utgangspunkt for det overveiende antall ondartede svulster (adenokarsinom) i disse organer.

Forstadier

Som for flertallet av epiteliale svulster i de fleste av kroppens organer utgår karsinomer fra forstadier i overflatevevet (intraepitelialt). Benevnelsen på disse forstadiene i galleveiene har vært svært lite konsistent, men internasjonalt er det blitt enighet om å benevne intraepiteliale forstadier (in situ-lesjoner) i galleganger utenfor lever (og galleganger i lever i nærheten av leverporten) som 'biliær intraepitelial neoplasi' (BIL-IN) grad I, II og III. Grad I betegner lite avvik fra det normale gallegangsepitelet, mens grad III betegner celleforandringer i gallegangene tilsvarende karsinom in situ. Det er kun i gallegangene og ikke i galleblæren at denne benevnelsen anvendes. Lesjonene er flate og lar seg ikke fremstille bildediagnostisk. Celleprøver fra gallegangene (børstecytologi), særlig hos pasienter med primær skleroserende kolangitt, har vist seg å være et godt hjelpemiddel i påvisning av disse lesjonene.

I tillegg til de flate intraepiteliale lesjonene er det også polypøse lesjoner, som vokser som polypper. Dette er som regel godartede svulster (papillære og tubulære adenomer) som kan forekomme i alle deler av galleveier utenfor lever, men hyppigst forekommende i galleblæren. Utvikling til adenokarsinom kan forekomme, men risiko er sannsynligvis svært lav. I sjeldne tilfeller kan det foreligge en tilstand med godartet kjertelsvulstdannelse (papillomatose/adenomatose) med mange utgangspunkter i galleveiene. Risiko for kreftutvikling er her vesentlig høyere enn for enkeltstående adenomer. Cystadenomer tilsvarende det en kan se i bukspyttkjertel og lever, kan også forekomme i galleveiene. Risiko for cystadenokarsinom er tilstede, og lesjonene bør derfor fjernes kirurgisk.

Klassifisering av kreft i galleganger og galleblære

Ondartede (maligne) svulster i galleveiene er nesten utelukkende adenokarsinomer. Mer spesifikt klassifiseres disse som ekstrahepatisk kolangiokarsinom dersom de utgår fra galleganger utenfor lever i nærheten av leverporten, som oftest hos pasienter med primær skleroserende kolangitt. Adenokarsinomer i ytterste del av (distale) felles gallegang/ampulla Vateri kan ofte være vanskelig å skille fra adenokarsinom utgått fra bukspyttkjertelen. Adenokarsinom utgått fra galleveier utenfor leveren er som regel immunhistokjemisk positiv (påvist) for CK7 og negativ (ikke påvist) for CK 20 (cytokeratiner/proteiner).

Det foreligger imidlertid en del ulike varianter av adenokarsinom, som for eksempel papillært adenokarsinom (særlig forekommende i galleblæren), adenokarsinom av intestinal type (som likner det en finner i tarmen), mucinøst adenokarsinom (adenokarsinomer med over 50% mucin), klarcellet adenokarsinom og signetringcellekarsinom (kan gi et linitis plastica-utseende/læraktig preg som ved kreft i magesekken).

Plateepitelkarsinomer kan forekomme, særlig i galleblæren hos pasienter med kronisk galleblærebetennelse og plateepitelmetaplasi. Småcellet karsinom (lite differensiert endokrint karsinom) og udifferensiert karsinom (særlig galleblære) kan forekomme i sjeldne tilfeller.

Andre krefttyper

• Endokrine svulster (som utgår fra hormonproduserende celler)
• Mesenkymale svulster (som utgår fra bindevev)
• Lymfom 

Dette er relativt sjeldne svulster i denne lokaliseringen.