Medikamentell behandling av ALL hos barn

Ved akutt lymfatisk leukemi (ALL) hos barn i Norge, følges den europeiske protokollen ALLTogether (A2G), som er et samarbeid mellom de Nordiske land (NOPHO) og barneleukemigrupper blant annet i Storbritannia og Tyskland.

Prinsippet for behandling av akutt lymfatisk leukemi (ALL) er å gi cytostatikaterapi som reduserer, og i de fleste tilfeller utrydder det leukemiske klon.

Behandlingen deles inn etter hvilen risikogruppe barnet tilhører, hvor behandlingsintensiteten er ulik:

  • standard risiko
  • intermediær risiko
  • høy risiko

Prinsippet for behandlingen er derimot lik for alle gruppene, der det ønskes en relativ rask respons av den innledende behandlingen og fullstendig tilbakegang av alle synlige tumorforandringer (komplett remisjon). Deretter vedlikeholdes behandlingen over en lengre periode for å redusere faren for tilbakefall.

Ved barn med ALL med påvist Philadelphiakromosom benyttes eget behandlingsopplegg.

Forberedelser

I påvente av sikker diagnose legges det vanligvis inn perifert venekateter og det startes rikelig væskebehandling for å forebygge tumorlysesyndrom (som kan oppstå ved oppstart av behandling som medfører raskt celletap). I denne fasen vil man også sjekke hjertets funksjon med ultralyd da behandlingen innebærer bruk av medikamenter som potensielt kan gi skader på hjertet (doxorubicin, daunorubicin, idarubicin).

Når diagnosen leukemi er sikret legges det inn sentralt venekateter eller veneport. Ofte vil man gi første forebyggende behandling med cellegift i ryggmargsvæske (intratekalt) i sammenheng med denne narkosen.

Barnet og foreldrene informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene.

Med foreldrenes tillatelseinformeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.

  • Foreldrene får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
  • Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familen og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
  • Barnet får tilbud om å tilpasse parykk/skjerf/luer og det kommer en parykkmaker med prøver. 
  • Gutter over 12 år, som har kommet i kjønnsmoden alder, tilbys nedfrysning av sæd. 
  • Barnet og foreldrene instrueres vedrørende munnstell.
  • Barnet skal ikke ha vaksiner under behandlingen.

Første kur i behandlingen startes uavhengig av blodverdier. Senere er det ofte visse blodprøvekrav for å starte kur.

Før hver kur tas blodprøver, blodtrykk/puls/temperatur, urinprøve og det måles vekt og lengde.

Gjennomføring

I NOPHO ALL 2008-protokollen er behandlingstiden for alle risikogrupper 2 ½ år.

Behandlingen foregår i samarbeid mellom universitetssykehus og lokale barneavdelinger. All diagnostikk og evaluering foregår ved universitetssykehusene, mens deler av cellegiftbehandlingen og støttebehandlingen ofte overtas av de lokale avdelinger.

Barn som er under behandling for kreft skal til enhver tid kunne tas imot umiddelbart som ”åpen dør”-pasienter ved sin avdeling.

Oppfølging

Barnet blir ofte fulgt opp på lokalsykehus mellom blokkene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Blodoverføring og infeksjonsbehandling er ofte nødvendig.

Behandlingen fører med seg mange plager for barnet og det er viktig med et godt samarbeid mellom foreldrene, lokalsykehuset og regionsykehuset.

Det er meget viktig at foreldrene/foresatte observerer barnet i hjemmesituasjonen og kontakter sykehuset for råd og veiledning ved utvikling av symptomer på:

  • infeksjoner (feber over 38,5 en måling eller 38.0 ved to målinger med en times mellomrom) Ved feber skal sykehuset kontaktes umiddelbart uansett tid på døgnet. Barnet bør i så fall alltid vurderes klinisk, og det må tas blodprøver. Oftest må det da startes intravenøs antibiotikabehandling. Det er viktig å huske at barnet kan ha alvorlig infeksjon uten feber.
  • blødninger. Enten små prikker i huden (”petekkier”), større blåmerker eller slimhinneblødninger, som for eksempel neseblødning.
  • slapphet
  • dårlig appetitt
  • forstoppelse 
  • smerter

Vanlige bivirkninger under behandlingen av ALL

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, såre slimhinner, diaré, tørr munn, smerter, forstoppelse og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt og god kostholdsveiledning er viktig.

Smerter

Vinkristin kan gi nevromuskulære manifestasjoner. Ofte starter det med følelsesforstyrrelser og nummenthet/prikninger. Nervesmerter og senere kan alvorlige bevegelsesforstyrrelser opptre ved fortsatt behandling. De nevromuskulære bivikningene er muskelsvakhet, muskelsvinn, bortfall av dype senreflekser, bensmerter, kjevesmerter og svelgsmerter. Vinkristin kan også føre til hengende øyelokk (ptose). Bivirkningene forsvinner som regel i løpet av noen uker etter avsluttet behandling, men det kan hos enkelte vedvare lenge.

Såre slimhinner, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøttolje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert dobesøk. Grønnsåpebad virker lindrende. Unngå temperaturmåling i endetarmen, stikkpiller, klyster og så videre under cellegiftbehandling – det er fare for både blødninger og infeksjoner.

Forstoppelse 

Vinkristin kan føre til forstoppelse og behandles forebyggende med avføringsmiddel.  

Kvalme

Kvalmen gir seg gjerne etter 1-2 dager etter avslutningen av kur, avhengig av hvilken kur barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.

Betennelse i magesekken 

På grunn av store steroiddoser er barnet utsatt for betennelse i magesekken. Barnet bør behandles forebyggende med et syredempende medikament.

Påvirkning på hjertet

Antracykliner (doxorubicin, daunorubicin, idarubicin, mitoxantron) kan påvirke hjertemuskelen, spesielt ved høye oppsamlede doser. Det kreves det nøye hjerteovervåkning med ultralyd før første kur, under og etter behandlingen.

Kontroll av hjertet er viktigere jo lenger ut i behandlingen man kommer, ved oppsamlet dose over 200 mg/m2 bør hjertet helst sjekkes før hver kur.

Endret utseende

  • Håravfall vil komme 7–14 dager etter start av cellegiftbehandling. Det faller gjerne av i dotter.
  • Barnet vil få Cushingsymptomer på grunn av bruken av steroider. 

Endret selvbilde

Behandlingen er ofte en stor belastning for barnet, både fysisk og psykisk. Dette kan endre barnets selvbilde.

Humørsvingninger

Bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvingninger. Dette kan være en stor påkjenning både for barnet og resten av familien.

Isolasjon

Behandlingen fører gjerne til isolasjon fra nærmiljøet. Barnet blir stående utenfor og får ikke være med på den naturlige leken. Det er en vanskelig balansegang mellom det å beskytte barnet mot infeksjoner og det å la det leve så normalt som mulig.

Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre og bruke offentlig kommunikasjon. 10–14 dager etter avsluttet kur, er blodverdiene lavest og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner.

Barn i skolealder kan, dersom han/hun er i form, gå på skole. Eventuelt får barnet hjemmeundervisning. Mindre barn skal ikke gå i barnehage under behandling og de første månedene etter avsluttet behandling.

Det er barnets allmenntilstand som avgjør om han/hun kan gå på skolen, ikke blodverdiene.