Fjerning av svulst gjennom endetarm (TEM)
Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) er en kirurgisk operasjonsteknikk som benyttes for å fjerne svulster og polypper gjennom endetarmsåpningen ved hjelp av endoskop. Målet er å helbrede sykdommen.
Bruk av TEM gir langt større presisjon og oversikt enn det som er mulig ved andre endoskopiske eller vanlige transanale teknikker. Dette gir større sikkerhet for at svulsten fjernes fullstendig og for at lokale tilbakefall unngås. Komplett kirurgisk fjerning gir også sikker histologisk diagnose.
TEM er hovedmetoden for å fjerne store, premaligne polypper i endetarmen. Man kan fjerne polypper opp til 10-12 cm i diameter med TEM, også de som vokser omkring tarmen, og beliggende i området fra linea dentata opp til cirka 15 cm over analåpningen.
TEM kan utføres med helbredende siktemål i utvalgte tilfelle av tidlig kreftsykdom, etter gitte kriterier.
Vurderingen vedrørende helbredende reseksjon er altså ikke klar før histologisk undersøkelse av TEM-preparatet er utført. Hvis kriteriene ikke er oppfylt, må pasienten reopereres med formell reseksjon.
Hos svært gamle pasienter og pasienter med dårlig allmenntilstand kan TEM være aktuelt også ved dyp kreft i relativt tidlig stadium. Risiko for lokalt tilbakefall er cirka 30 % for denne gruppen, men reduseres dersom det i tillegg gis strålebehandling, eventuelt cellegift. Dette må vurderes individuelt ut fra risiko for bivirkninger.
Ulempen er at operasjonen vanligvis forutsetter narkose, og derfor er mer belastende for pasienten enn andre endoskopiske teknikker.
Beskrivelse av inngrepet
Før operasjonen er grundig tarmtømming nødvendig og det gis antibiotika for å forebygge infeksjon. Epiduralkateter legges inn i ryggen for smertebehandling etter operasjonen. Det legges inn blærekateter.
Pasienten leires på operasjonsbordet avhengig av hvor svulsten er lokalisert. Leiringen endres ikke underveis, men operasjonsbordet vippes ved behov. Operasjonen gjøres vanligvis i narkose med full muskelbedøvelse. Unntaksvis gjøres operasjonen med bedøvelse i ryggmargskanalen (spinalanestesi). Rektoskopet føres inn i endetarmen nedenfor svulsten og festes til en bevegelig holder som er montert på operasjonsbordet. Optikk settes inn gjennom rektoskopet og et kamera kobles til for visning på skjerm. Optikken forstørrer 6 ganger og gir kirurgen god oversikt ved fjerning svulsten/polyppen.
TEM er teknisk vanskelig fordi det er trangt med alle instrumentene inne i rektoskopet, og de kommer lett borti hverandre. Når rektoskopet står fastmontert har man tilgang til et begrenset område av endetarmsveggen, og man må derfor stadig flytte/vinkle rektoskopet for å nå de områdene der det skal skjæres eller sys. Når alt fungerer optimalt får man imidlertid svært god oversikt, og man kan definere de ulike lagene i tarmveggen og skjære i laget under slimhinnen (submukosa) eller mellom muskellagene eller i fettvevet rundt endetarmen (fullveggsfjernelse).
Fullveggsfjernelse er den enkleste og raskeste metoden, og foretrekkes i områder av endetarmen der hele veggen kan fjernes.
Etter operasjonen kan pasienten begynne å drikke og spise og stå opp og være i bevegelse umiddelbart. Kateter fjernes så snart pasienten er oppe og går, og senest første dag etter operasjonen. Smertestillende tabletter gis ved behov. Det er vanligvis lite smerter, men sting i og nær analkanalen kan gi smerter.
Pasientene utskrives vanligvis dagen etter inngrepet. Ved svært store reseksjoner eller ved økt risiko for infeksjon observeres pasienten i 3 til 4 dager i avdelingen.
Pasienten bør følges med kontroller ved den avdeling operasjonen er foretatt. Det anbefales kontroll minst hvert halvår i tre år. Deretter årlig til femte oppfølgingsår. Ved kontrollene undersøkes endetarm med finger og det gjøres endoskopi og ultralyd av endetarm
Alvorlige komplikasjoner etter TEM forekommer sjelden
Lett feber (opp til 38,5°C) og CRP stigning opp til 200 er vanlig, og antyder ikke komplikasjon
Infeksjon med eventuell pusslomme kan forekomme på grunn av at tarmveggen er sydd. Vanligvis tømmer pusslommen seg selv, og noen dagers antibiotikakur er tilstrekkelig behandling. I sjeldne tilfeller (1–2 %) får pasienten alvorlig infeksjon, eventuelt med blodforgiftning
Blødning i form av sivblødning er vanlig og blodansamling gir ofte infeksjon. I enkelte tilfeller (cirka 5 %) ses større blødninger 6 til 10 dager etter operasjon slik at pasienten må oppsøke lege. Blødningen stopper vanligvis spontant.
Hull i tarmen til fri bukhule er svært sjelden. Tilstanden krever vanligvis ny operasjon og anleggelse av stomi.