Spinalpunksjon for diagnostikk og intrathekal administrering av cytostatika

Generelt

En bør om mulig unngå å spinalpunktere ved:

• Trombocyttverdier < 30 000 (gi først trombocytt-transfusjon)
• Ved INR-verdier > 1,8. Gi eventuelt først octaplas eller konakion, men vei dette mot risiko ved opphevet antikoagulasjon. Effekten av konakion kommer først dagen etter. 
• Ved lavmolekylært heparin kombinert med en platehemmende faktor, som Albyl-E®, Plavix®, Tielid®, ReoPro®, Aggrastat®. Konferer eventuelt med hematolog.
• Dissiminert intravaskulær koagulasjon
• Ved pågående fibrinolytisk behandling eller der slik behandling er avsluttet mindre enn 2 døgn tidligere
• Hemofili C – Konferer med hematolog
• Fullheparinisering

Indikasjoner

• Diagnostisk ved mistanke om sykdom i hjerne eller hjernehinner
• Cytostatikabehandling intrathekalt, enten profylaktisk eller ved påvist sykdom

Mål

• Diagnostisere sykdom i spinalvæske
• Behandle og forebygge sykdom og/eller CNS-affeksjon

Utstyr

• Skiftesett
• Lumbalnål 
• Introducernål 
• Plaster
• Sterile hansker
• Bredspektret antiseptikum
• Lokalanestetikum
• 2 ml sprøyte med kanyle
• Eventuelt 2 sterile 10 ml prøveglass (eventuelt flere v/behov) hvis det skal tas prøver av spinalvæsken
• Dekkestykke

Forberedelser

• Informer pasienten om hvorfor og hvordan undersøkelsen skal gjøres.  
• Oftalmoskoper pasienten før spinalpunksjonen hvis det er mistanke om forøket intrakranielt trykk.
• Kontroller eventuell cytostatika umiddelbart før punksjonen.

Gjennomføring

• Pasienten ligger på siden i maksimalt flektert stilling eller sitter fremoverbøyd på sengekanten (”skyter katterygg”) - i denne stillingen blir ligamentum flavum tilgjengelig
• Hjelp pasienten til å bli liggende i denne stillingen under hele undersøkelsen
• Vask området med klorhexidin
• Trekk en linje mellom hoftekammenes høyeste punkter - denne linjen krysser ryggraden rett over L4
• Merk av området med en penn
• Ved behov settes lokalbedøvelse
• For å unngå duralekkasje, anbefales det å bruke tynn nål (25 G, det vil si 0,5 mm eller tynnere)
• Injiser lumbalnålen mellom L3 og L4 (eller L4 og L5). Nøyaktig identifisering av injiseringsstedet er vanskelig.
• Nålen stikkes inn på midtlinjen eller sideveis og vinkles horisontalt og sagittalt, tilstrekkelig til å komme gjennom ligamentum flavum i eller svært nær midtlinjen
• Rimelig konstant motstand merkes i vevet inntil man treffer ligamentum flavum, som kan by på noe større motstand
• Når nålen kommer inn i epiduralrommet merkes mindre motstand (som et lite ”knepp”) - avstand hud–durasekk er vanligvis 40–50 mm
• Gå forsiktig videre gjennom dura-arachnoid mater
• Dra forsiktig ut mandrengen og sjekk om det kommer spinalvæske - gjør dette sterilt, slik at det kan det gjentas om man er usikker på om man har gått inn på riktig sted
• Dråpetakten på spinalvæsken som kommer ut overskrider sjelden 1 dråpe per sekund
• De første dråpene lar man dryppe fritt da de kan være blodtilblandet etter stikkingen
• Etter at ønsket mengde spinalvæske er tappet ut til eventuell prøve, kan cytostatika injiseres
• Nålen fjernes og plasteret settes på
• Pasienten hjelpes tilbake til flatt leie

Celletelling og undersøkelse med hensyn til protein og glucose

• 1 rør (uten tilsetning) med minimum 20 dråper (1 ml) merket spinalvæske til glucose, protein og celler
• 1 rør med minimum 60 dråper (3 ml) til cytologi og flowcytometri

Oppfølging

Ved hodepine

• Flatt sengeleie til hodepinen er gått over
• Rikelig væsketilførsel
• Paracetamol som smertestillende (hvis ikke kontraindikasjoner)
• Eventuelt 500 mg koffein i 1000 ml ringer over 4 timer
• Varighet > 2-4 dager: Tett duralekkasjen med epidural ”blood patch” (kontakt anestesilege)