Medikamentell behandling av småcellet lungekreft

Fagansvarlig Odd Terje Brustugun
Onkolog dr. med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Kjemoterapi brukes i kombinasjon med strålebehandling ved begrenset småcellet lungekreft (SCLC-LD), men alene ved utbredt småcellet lungekreft (SCLC-ED). Respons forventes hos henholdsvis cirka 90 % og cirka 70 % av pasientene. 10 til 15 % av pasientene med begrenset sykdom og 1–2 % av pasientene med utbredt sykdom lever mer enn 5 år.

Hos pasienter med perifere stadium I svulster kan det være aktuelt med kirurgisk behandling. Man antar at inntil 10 % av pasienter med begrenset sykdom kan være kandidater for vellykket reseksjon. Kirurgisk behandling forutsetter postoperativ kjemoterapi, da småcellet lungekreft har høy risiko for metastasering også i tidlig stadium.

Førstevalg av kjemoterapi ved begrenset sykdom, og hos yngre pasienter (< 75 år) med utbredt sykdom, er platinum og etoposid. Ved kjemoterapi kombinert med strålebehandling er det best dokumentasjon på cisplatin, ellers vil carboplatin være et aktuelt valg på grunn av noe mindre toksisitet og enklere administrering.

Residivbehandling

Omtrent 80 % av pasienter med begrenset sykdom, og i praksis alle med utbredt sykdom vil få residiv av sin sykdom. Det foreligger ingen gode data på andrelinje kjemoterapi ved småcellet lungekreft, og prognosen er meget dårlig i slike tilfeller. Forventet behandlingsgevinst må veies mot allmenntilstand og forventet overlevelse. Ved tilbakefall tre måneder eller mer etter avsluttet førstelinjebehandling kan det være aktuelt å forsøke samme regime. Ved tidlige tilbakefall bør annet medikament overveies. Ofte vil strålebehandling kunne gi god symptomlindring, og kan overveies i stedet for kjemoterapi.

Kjemoterapi ved redusert allmenntilstand og hos eldre pasienter med småcellet lungekreft

Pasienter, selv i redusert allmenntilstand på grunn av begrenset sykdom, kan oppnå en betydelig gevinst ved behandling, og målet vil være kurativt også hos disse. Dersom den reduserte allmenntilstanden er grunnet annen sykdom, bør behandlingsvalget være mer skånsomt.
Ved utbredt sykdom vil terskelen for å gi behandling være høyere, spesielt hos eldre pasienter eller pasienter i generelt redusert allmenntilstand, og det må vurderes hvorvidt aktiv behandling i det hele tatt skal gis.

Indikasjon

Småcellet lungekreft

Mål

Ved begrenset sykdom vil behandlingen i utgangspunktet ha kurativ intensjon.
Ved utbredt sykdom vil behandlingen i hovedsak ha palliativ intensjon.

Behandlingsplan

Behandlingsplan for pasienter med småcellet lungekreft er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over behandlingen for de ulike pasientgruppene.

Klikk her for å åpne flytskjema

Småcellet – Begrenset sykdom

Mange kjemoterapeutika er forsøkt ved småcellet, men platinum-baserte regimer har vist seg mer virksomme enn andre regimer, som antracyklin-kombinasjoner. I Norge brukes som regel en kombinasjon av cisplatin og etoposid (PV-regime: cisplatin og etoposid). Carboplatin kan brukes i sted for cisplatin (CV-regime), men har noe dårligere dokumentasjon. Dette er enklere å administrere fordi pasienten slipper hydrering i forbindelse med kuren og fordi behandling i prinsippet kan gis poliklinisk. Behandling utover seks cytostatikakurer har ikke vist noen effekt.

Kjemoterapi i kombinasjon med stråling ved begrenset sykdom

Ved begrenset sykdom har kombinasjonsbehandling med PV-kurer og strålebehandling en synergistisk effekt, og gir økt overlevelse sammenlignet med cellegift eller strålebehandling gitt alene. Det er kun platinum-baserte regimer som har denne dokumentasjonen. Vanligvis gis 4 kurer cytostatika med strålebehandlingsstart etter 2. eller 3. cytostatikakur (interponert stråleterapi). Konkomitant behandling (samtidighet av behandlingen) gir størst effekt, men gir også mest bivirkninger i form av øsofagitt og hematologisk toksisitet. Ved redusert allmenntilstand vil det derfor kunne være fornuftig å vente med neste kjemoterapikur til strålebehandlingen er avsluttet, mens det ved en mer aggressiv behandling vil bli gitt cytostatika hver 3. uke uavhengig av pågående strålebehandling.

Alkylerende cytostatikum og doxorubicin i kombinasjon med stråling er ikke bedre enn cytostatika alene og anbefales derfor ikke i første linje behandling.

Småcellet – Utbredt sykdom

Ved utbredt sykdom er behandlingen palliativ, og kombineres vanligvis ikke med strålebehandling. Også her er platinum-kurer førstevalg på grunn av høyere effekt enn antracyklinbaserte kurer, og kan forventes å gi objektiv respons hos 50-80 % av pasientene. Median overlevelse øker fra to til åtte måneder, og symptomkontroll samt livskvalitet bedres. Dessverre er komplette remisjoner sjeldne, og responsvarigheten kort.

PV-kurer vil være aktuelt, som ved begrenset sykdom, men CV-kurer anses som effektmessig likeverdig og velges ofte på grunn av en mildere bivirkningsprofil.

Monoterapi med etoposid anbefales ikke fordi overlevelse blir redusert sammenlignet med platinbasert kombinasjon.

Ved alder over 75 år, eller nedsatt allmenntilstand er er kombinasjonsbehandling med doxorubicin, cyklofosfamid og vinkristin (ACO-kurer) et godt valg på grunn av sparsomme bivirkninger.

Forberedelser

Pasienten orienteres grundig muntlig og skriftlig om målet for behandlingen, hvordan den gjennomføres, hvilke bivirkninger man kan forvente, og hvordan man skal forholde seg i behandlingsperioden.

Ved cytostatikabehandling av lungekreft er nøytropeni den vanligste dosebegrensende årsak og blodprøver må alltid kontrolleres før oppstart av ny kur.

Ved cisplatin-holdig cytostatika må også nyrefunksjonen kontrolleres.

Pasienten får tilbud om å tilpasse parykk.

Gjennomføring

PV-regime (cisplatin og etoposid)

Det gis fire kurer.

Dag 1: cisplatin og etoposid intravenøst.
Dag 2 og 3: etoposid intravenøst eller dag 2–4 per os.
Dag 22: oppstart av ny kur.

CV-regime (carboplatin og etoposid)

Det gis fire kurer. Carboplatindosen beregnes etter Calvert formel.

Dag 1: carboplatin og etoposid intravenøst.
Dag 2 og 3: etoposid intravenøst eller per os.
Dag 22: oppstart av ny kur.

ACO-regime (doxorubicin, cyklofosfamid og vincristin)

Det gis fire kurer.

Dag 1: doxorubicin, vincristin og cyklofosfamid intravenøst.
Dag 22: oppstart av ny kur.

Dosereduksjon

Doseredusering ved lave blodverdier

Leukocytter eller Trombocytter Cytostatikadose

³ 3,0 ³ 100 100 %

2,5–2,9 75–99 75 %

2,0–2,4 50–74 50 %

< 2,0 < 50 Utsatt kur en uke

Oppfølging

Effekten av behandlingstiltak evalueres oftest med 2–3 månedes intervall. Første kontroll bør skje 4–8 uker etter avsluttet behandling.

Evaluering inkluderer oftest bruk av røntgen eller CT thorax.

Dersom man ved første kontroll etter avsluttet behandling finner objektiv god eller komplett respons etter kjemoradioterapi ved begrenset sykdom eller kjemoterapi ved utbredt sykdom, bør pasienten henvises til strålebehandling av total hjerne for å forebygge hjernemetastaser.

Noen bivirkninger av cytostatika gitt ved småcellet lungekreft (1) (Hyppige > 1/100, sjeldne < 1/1000)
Bivirkninger	Cisplatin	Etoposid	Carboplatin	Doksorubicin	Vinkristin	Cyklofosfamid
Benmargs- depresjon	Hyppig	Hyppig	Hyppig	Hyppig	Hyppig	Hyppig
Kvalme/ oppkast	Høy	Lav	Moderat	Moderat	Minimalt	Høy/ moderat
Håravfall	Sjelden	Hyppig	Hyppig	Hyppig	Hyppig	Ved høye doser
Diare/ obstipasjon	Diare/ hyppig	Hyppig	Hyppig	Diare/ sjelden	Obstipasjon/ hyppig	Doseavhengig
Mukositt/ stomatitt	Ikke rapportert	Hyppig	Ikke rapportert	Stomatitt/ sjelden	Stomatitt/ hyppig	Doseavhengig
Allergiske reaksjoner	Sjelden	Sjelden	Hyppig	Sjelden	Sjelden	Hyppig
Kardiotoksisitet	Sjelden	Ikke rapportert	Hyppig	Hyppig	Sjelden	Sjelden
Nevrologiske symptomer	Hyppig	Sjelden	Hyppig	Ikke rapportert	Hyppig	Ikke rapportert
Hud/negler	Sjelden	Ikke rapportert	Hyppig	Hyppig	Ikke rapportert	Sjelden
Lever	Hyppig	Sjelden	Hyppig	Ikke rapportert	Ikke rapportert	Hyppig
Luftveiene	Ikke rapportert	Sjelden	Ikke rapportert	Ikke rapportert	Ikke rapportert	Sjelden

Ved bruk av cisplatin vil cirka 30 % av pasientene oppleve ototoksiske bivirkninger.

PV-regime = cisplatin og etoposid.

CV-regime = carboplatin og etoposid.

ACO-regime = doksorubicin, cyklofosfamid og vinkristin.

Referanse

Felleskatalogen [online] [hentet 10.09.2007]; Tilgjengelig fra: URL: http://www.felleskatalogen.no