Radikal cystektomi med anleggelse av Brickerblære

Fagansvarlig Bjørn Brennhovd
Urolog
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Radikal cystektomi er standardbehandling når det gjelder muskelinfiltrerende urotelkreft i blæren. Inngrepet er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av overfladisk kreft.

Anleggelse av Brickerblære (kutan ureteroileostomi ad modum Bricker) kan gjøres med åpen kirurgi eller robotassistert laparoskopisk. Ved Oslo universitetssykehus gjøres 50 % robotassistert laparoskopisk.

Et ileumstykke på cirka 25 cm anvendes som utløpsrør for urinen. Ureteres anastomoseres til oral ende av ileumsegmentet. Den anale enden legges fram som en (inkontinent) stomi, oftest i høyre fossa iliaka. Urinen vil kontinuerlig løpe ut av stomien og samles opp i en urostomipose. En ideell stomi er cirka 2 cm høy. Dette sikrer at posen blir lett å sette på, at urinen ikke siver ut på huden under posen med hudproblemer til følge og at posen eventuelt skulle løsne på grunn av dette.

Indikasjoner

T1-tumor med dyp invasion av lamina propria
T1-tumorer med ledsagende karsinoma in situ
Ekstensive T1-tumorer
Residiverende T1-tumorer
Muskelinfiltrerende urotelkreft i blæren uten påvisbare lymfeknute- eller fjernmetastaser

Mål

Kurativ behandling
Palliativ behandling ved store lokale plager fra urinblæren der hvor det finnes metastaser til skjelett eller lymfeknuter

Utstyr

Kirurgisk laparatomibrikke
Bookwalters hake
Pigtailkatetere Ch. 7–9, 2 stykker
Eventuelt robot

Forberedelser

Preoperativ forberedelse av pasient

Antibiotikaprofylakse
Tromboseprofylakse
Preoperativ hårfjerning for abdominalsnitt

Preoperativ klargjøring på operasjonsstue

Bordtopp i forhold til pasient og inngrep (gyn-bord til kvinner)
Eventuelt skinne
Diatermi
Sug
Innleggelse av foleykateter

Dekkemetode

Menn: firkantdekking, penis fri
Kvinner: rygg/benholdere

Gjennomføring

Ved hjelp av langt midtlinjesnitt gjøres åpning av buken eller man gjør operasjonen med robot med fjerning av urinblære og lymfeknuter før man gjør urinavledning.
Lokaliser urinledere og sett disse av ned mot blæren på begge sider
Peritoneum åpnes omkring blæren
Gå så i midltlinjen og finn sjiktet mellom blære og rektum
Deler sideligamenter med klips
Gå fortil og åpne endopelvine bekkenfascie

Fjerning av hovedpreparatet

Hos menn frigjøres forsiktig nevrovaskulære bundel på hver side av prostata fra prostata ved hjelp av en skarp saks, og det bør tilstrebes nervebesparende teknikk for å bevare mest mulig ereksjonsevne
Hos kvinner tilstrebes å bevare mest mulig lengde av skjeden
Gå så bak mot urinblæren - hold litt god margin inntil preparatet er løsnet

Kutan ureteroileostomi ad modum Bricker

Sjalt ut et tynntarmsegment, cirka 30 cm langt
Anlegg en Wallace – anastomose mellom urinledere og proksimale del av segmentet
Anlegg deretter en vanlig eversjons-ileostomi
Legg opp pigtailkatetere til nyrebekken begge sider
Gjenopprett tarmkontinuiteten med en side-til-side anastomose med klipsmaskin, eventuelt forsterke med suturer
Sjekk at anastomosene faller pent uten stramming og at det er pen farge på alle tarmavsnitt
Legg ned vakumdren og legg pigtailkateterene ut
Lukk buken med monofilamentær fortløpende sutur
Preparat til histologi

Oppfølging

Postoperative observasjoner

Sirkulasjon i stomien
Suturer, bandasje og huden omkring stomien
Urindrenasje
Vakumdren seponeres etter forordning
Pigtailkateterne fjernes 10. postoperative dag
Suturer i operasjonssåret fjernes 12–14 dager postoperativt (hos egen lege)

Opplæring

2. postoperative dag startes opplæring i stomistell. Gjøres så hver dag/annen hver dag alt etter hvilket behov pasienten har. Pasienten skal beherske stomistell ved utskrivning.

Anbefalt kontrollregime

Kontroll hos spesialist 3 og 6 måneder etter inngrepet. Deretter kontroller med 6 måneders intervall over en periode på 5 år. Etter 5 år kan videre oppfølging overtas av fastlege.

Kontrollene bør innbefatte

Klinisk undersøkelse med palpasjon av abdomen og transrektal eksplorasjon
Blodprøver: Hb, Kreatinin, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (bør følges spesielt nøye ved tendens til stigende kreatinin), Vitamin B₁₂ (følges fra 2 år)
Røntgen toraks (etter 2 år x 1 årlig)
CT-urografi gjøres etter 3 måneder og 1 år. Om disse er tilfredsstillende gjøres CT-urografi senere mer på indikasjon (hematuri, klinisk UVI, flankesmerter). Noe mer liberal med CT-urografi ved TIS. For overvåking av hydronefroseutvikling er ultralyd nyrer et alternativ.
Urin til cytologi