Transplantat-mot-vert-sykdom

Akutt transplantat-mot-vert-sykdom (GVHD) med påfølgende infeksjonskomplikasjoner er en vanlig komplikasjon etter stamcelletransplantasjon fra annet individ (allogen stamcelletransplantasjon).

Årsaken til GVH-reaksjon og sykdom er at T-lymfocytter fra giver angriper celler og vev hos en mottaker der immunapparatet er slått ut av høye doser cellegift, eventuelt kombinert med strålebehandling og immundempende medikasjon.

GVHD kan være livstruende og plagsomt, men erfaring har samtidig vist at leukemipasienter med GVHD har mindre risiko for tilbakefall av selve leukemien.

Dersom den transplanterte benmargen eller stamceller fra blod renses for T-celler, får færre pasienter GVHD, men risikoen for tilbakefall øker betydelig. Det ser ut til at T-celler fra giver har en antileukemisk effekt. Ytterligere holdepunkt for denne effekten er at pasienter med leukemi transplantert med stamceller fra enegget tvilling har større risiko for tilbakefall enn pasienter transplantert med stamceller som ikke er genetisk identisk.

Akutt transplantat-mot-vert-sykdom

Akutt GVHD gir symptomer særlig fra hud, lever og/eller slimhinner i magesekk/tarm. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra andre diagnoser, på grunn av uspesifikke symptomer. Diagnosen må derfor ofte sikres med histologisk undersøkelse av vevsprøve.

Akutt GVHD oppstår vanligvis innen dag 100 etter transplantasjon med benmargsutryddende forbehandling.

Benmargsutryddende forbehandling vil si at det gis en så kraftig cellegiftbehandling før stamcelletransplantasjonen at cellene i benmargen dør. Dette gjøres for å gjøre plass til ny frisk benmarg ved en transplantasjon. Samtidig hemmes pasientens immunforsvar, slik at faren for avstøting av de fremmede stamcellene reduseres.

Ved bruk av redusert forbehandling ses akutt GVHD ofte senere i forløpet.

Ved en redusert forbehandling gis en behandling før stamcelletransplantasjonen som ikke ødelegger benmargen, men som kraftig hemmer pasientens immunforsvar, slik at giverens forsvarsceller (T-lymfocytter og dreperceller) vil drepe svulstcellene i benmargen.

Symptomer - akutt transplantat-mot-vert-sykdom

Hud

Utslett i huden kan forekomme og kan se ut som hva som helst. Pasienten må observere huden daglig med tanke på utslett og raskt rapportere til lege dersom det oppstår noe nytt. Det er viktig at pasienten holder huden fuktig og smidig ved hjelp av fet krem.


Rødhet/hevelse i håndflaten.	Løsning av overhud (epidermis) etter kraftig transplantat-mot-vert-reaksjon.	Utbredt transplantat-mot-vert-sykdom i hud, sikret med vevsprøve.

Lever

Enhver form for leverforstyrrelse med bilirubinstigning kan skyldes GVHD, men kan også ha andre årsaker (leverbetennelse, virusinfeksjon, medikamenter og annet). Vevsprøve for å sikre diagnose kan overveies ved tilstrekkelig blodplatetall (over 50 x 10⁹/l), eventuelt etter blodplateoverføring.

Forut for vevsprøvetaking bør det gjøres ultralydundersøkelse for å se etter vevsskader som eventuelt kan skyldes infeksjon. Vevsprøven tas ultralydveiledet og undersøkes under mikroskop og undersøkes eventuelt for sopp/bakterier/virus.

Dersom leveren blir angrepet av GVHD fremkommer det på blodprøvene. Pasienten merker oftest ikke noe til dette, men kan få gulsott.

Mage/tarm

I prinsippet kan hele mage- og tarmkanalen påvirkes. Det vil si at pasienten kan være plaget av munnsårhet, svelgbesvær, kvalme, oppkast, diaré og magesmerter. Tarmslyng, blødninger og dårlig oppsugning av næringsstoffer i tarmen forekommer. Symptomene kan være vanskelig å skille fra bivirkninger av forbehandlingen og infeksjoner (sopp, virus, antibiotikaassosiert betennelse i tarm/magesår/betennelse i magesekk).

Det er svært viktig at lege får beskjed dersom pasienten får diare selv om det også kan skyldes andre tilstander.

Pasienten må eventuelt gjennomgå en endoskopisk undersøkelse med vevsprøvetaking, da det kan være avgjørende i forhold til hvilken behandling pasienten skal ha.

Forebyggende behandling

For å forebygge alvorlig eller livstruende GVHD får pasientene behandling med ciklosporin før transplantasjon, til 9–12 måneder etterpå, og lavdosert metotreksat i løpet av de første 11 dager etter transplantasjonen. Andre immundempende behandlingsopplegg brukes også.

Behandling av akutt transplantat-mot-vert-sykdom

Behandling av akutt GVHD er i første rekke ytterligere immundemping med glukokortikoider gitt direkte i blodet (intravenøst), til å begynne med i relativt høy dose. Senere dosering og overgang til peroral tilførsel avhenger av effekt. Ved manglende eller dårlig effekt på glukokortikoider er det aktuelt å gi monoklonale antistoffer, som virker på T-celler, eller annen immundempende behandling. Bruk av slike medikamenter øker infeksjonsrisikoen.

Kronisk transplantat-mot-vert sykdom

Kronisk GVHD (GVHD etter dag 100) kan ramme flere organer enn akutt GVHD vanligvis gjør, og tilstanden kan noen ganger gi langvarige og plagsomme symptomer.

Tilstanden vil som regel "brenne ut", men kan kreve immundempende behandling i perioder og noen ganger i flere år.

Symptomer - kronisk transplantat-mot-vert-sykdom

Hud

Påvirkninger av huden viser seg for eksempel som pigmentforandringer, hudutslett, arrforandringer og tørr/skjellende hud.

Hårvekst

GVHD i hårsekkene kan føre til tynnere hårvekst enn tidligere. Dette gjelder på hele kroppen. Noen pasienter får aldri håret tilbake.

Øyne

Pasienten kan få tørre og såre øyne.

Slimhinner

Slimhinner blir tørre og stive.

Slimhinner i kjønnsorganer:

Kvinner – kan få plager med tørrhet og sårhet i skjeden. Det kan bli forandringer, sår og noen kan få problemer med sammenvoksninger. Det er viktig at kvinner følges opp hos gynekolog jevnlig etter transplantasjon. Det er også viktig at pasienten snakker med lege/sykepleier ved forandringer.
Menn – det kan oppstå sår og sammenvoksninger på forhuden. Det er viktig at pasienten snakker med lege/sykepleier dersom slike problemer oppstår.

Mage/tarm

Spiserørsbetennelse med svelgbesvær, halsbrann/sure oppstøt med smerter/ubehag i øvre del av magen, kvalme, manglende matlyst, dårlig oppsugning av næringsstoffer i tarm og vekttap kan oppstå.

Lever

Kronisk GVHD i lever gir seg utslag i transaminasestigning (enzym), bilirubinøkning, gulsott med påfølgende hudkløe.

Nevromuskulært

Nevromuskulær påvirkning som muskelstivhet, kraftløshet, muskelsvakhet, stive/ubevegelige ledd og en sjelden gang betennelse i muskel kan ses.

Perifert blod

Nedsatt antall røde og hvite blodceller og blodplater.

Lunger

Påvirkning på lunger gir astma- og bronkittlignende symptomer og kan gi redusert lungekapasitet. Pasienten er ofte mer mottakelig for lungeinfeksjoner.

Infeksjoner

Bakterie-/virusinfeksjoner kan oppstå. En del pasienter utvikler mangel på antistoffer (gammaglobulinmangel), som øker faren for infeksjoner.