Strålebehandling av primære hjernesvulster

Etter kirurgi er strålebehandling den viktigste behandling ved primære hjernesvulster. Strålebehandlingen kan supplere kirurgisk behandling og gis ofte etter kirurgi. I tilfeller der kirurgisk behandling er lite hensiktsmessig/umulig på grunn av svulstens beliggenhet og der kirurgi er forbundet med uakseptabel høy risiko for funksjonsskader, kan strålebehandling noen ganger erstatte kirurgi. I noen tilfeller kan det også vurderes at det er mest hensiktsmessig å gi strålebehandling alene, som for eksempel ved enkelte små svulster (under 3 cm i diameter) med begrenset innvekst i omliggende vev.

For noen svulsttyper kan strålebehandling inngå i et helbredende behandlingsopplegg (for eksempel ved medulloblastom, germinom og lymfomer). I andre tilfeller er målsetningen svulstkontroll, livsforlengende eller lindrende behandling.

Behandlingsområde, antall behandlinger, totaldose og dose per behandling tilpasses hver enkelt pasient ut i fra svulsttype, svulstens utbredelse og nærhet til omkringliggende strukturer. Generelt vil totaldoser opp til 50–60 Gy, gitt med enkeltdoser på 1,8–2 Gy med behandlingstid på 5–6,5 uker, tolereres hos voksne pasienter. Stereotaktisk strålebehandling kan være aktuelt i noen tilfeller hvor svulsten er velavgrenset, liten og i akseptabel avstand til kritiske strukturer i hjernen. Dette er behandling som gis med høyere enkeltdose, gjerne over 1 eller 3 behandlingsdager. Dersom svulsten er tilgjengelig for stereotaksi vil dette kunne medføre mer presis strålebehandling i et begrenset område.

Les mer om stereotaktisk strålebehandling >>>

Internasjonalt er det økende bruk av protonstrålebehandling mot hjernesvulster, dette kan være aktuelt i enkelte tilfeller ved noen spesifikke svulsttyper hos yngre pasienter med lang forventet levetid og i noen studier.

Les mer om protonbehandling >>>

Behandlingsområdet og stråledosen tilpasses hver enkelt pasient ved hjelp av MR-undersøkelser, CT-basert doseplanlegging og risikovurdering i forhold til normalvevsstrukturer. Pasientens alder, symptomer og allmenntilstand vil også være med i vurderingen. For hver enkelt pasient er det viktig å balansere nytteverdien av strålebehandlingen mot eventuell risiko for bivirkniger.

Forberedelser, gjennomføring og oppfølging ved strålebehandling av primære hjernesvulster

Forberedelser

Før oppstart av strålebehandlingen vil man få en samtale med lege der indikasjon og målsetning for behandlingen gjennomgås. Man vil da også gjennomgå praktiske forhold knyttet til behandlingen og vanlige  bivirkninger av denne.

Det er avgjørende at området som skal bestråles har samme posisjon ved hver behandling, både for at man skal treffe ønsket område og for å beskytte risikoområdene i nærheten. Det lages derfor en individuelt tilpasset maske før strålebehandlingen starter, dette kalles fiksering. Denne masken er laget av et plastmateriale som former seg etter ansiktet, ved at plasten først varmes i et vannbad på cirka 60° celsius. Når plasten kjølner vil materialet stivne, det tar cirka 5 minutter. Masken vil bli festet i behandlingsbordet, slik at pasienten ligger på samme måten ved forberedelsene som under selve behandlingene. På selve masken vil det også tegnes inn noen markeringer som siden vil brukes til å innstille strålefeltene.

Etter at plastmasken er laget vil det tas en CT-doseplan, denne tas med masken på for å sikre at man ligger likt under planlegging som ved senere behandling. CT-doseplan er som en vanlig røntgenundersøkelse (CT), hvor man får en fremstilling av området som skal ha strålebehandling. Prosedyren tar vanligvis omkring en halv time. CT-doseplan er viktig for å sikre at svulstvevet og risikoområdene får riktig stråledose. Undersøkelsen til planleggingen tas på simulatorenheten. Undersøkelsesbordet er flatt med kun en tynn madrass og pasienten får en standardisert pute under knærne og pute under hodet. Det er viktig at pasienten ikke har smerter eller er urolig slik at hun/han klarer å ligge stille på ryggen den tiden som er nødvendig. Eventuelt gis smertestillende og/eller beroligende medikamenter. Av og til vil man også supplere med en MR undersøkelse, men dette er ofte tatt i forkant (gjerne i forbindelse med kirurgi).

Ut i fra CT-doseplan og MR undersøkelser defineres svulstvevsområdet som skal strålebehandles, i tillegg vil normalvevsstrukturer inntegnes som er spesielt følsomme for stråling. Dette kaller man risikoorganer og innbefatter blant annet øyne, indre øre, synsnerver, synsnervekrysningen, hjernestamme og hukommelsessenteret. Disse viktige områdene og strukturene ønsker man å beskytte så godt det lar seg gjøre. Ved planlegging av strålebehandlingen vil stråleterapeuter, fysiker og leger samarbeide om å lage en best mulig plan for hver individuelle pasient. Målet er å gi tilstrekkelig stråledose der man ønsker, veid opp mot risikoen for stråledose mot risikoorganer og friskt hjernevev. For å sikre best mulig kontroll over svulsten må man av og til akseptere noe økt risiko for senvirkninger i enkelte områder.

Inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og overføring av data og bilder til behandlingsapparatet tar vanligvis cirka 1 uke.

Internasjonalt er det laget strenge dosekrav mot risikoorganer der man ønsker å redusere risikoen for senvirkninger, dette gjennomgås ved planlegging av hver enkelt plan.

Les mer om bivirkninger i forbindelse med strålebehandling av hjernesvulster >>>

Eksempel på stråleplan

Strålefelt og isodosekurver ved doseplanlegging av et gliom i venstre tinninglapp.

Strålefelt og isodosekurver ved doseplanlegging av et gliom i venstre tinninglapp.

Strålefelt og isodosekurver ved doseplanlegging av strålebehandling mot hele sentralnervesystemet.

Gjennomføring av behandlingen

Strålebehandlingen kan gis som stereotaksi (oftest 1 eller 3 behandlinger) eller det som kalles fraksjonert behandling. Fraksjonert behandling gis som daglige behandlinger 5 ganger per uke over en periode på 2–6,5 uker. Ved fraksjonert behandling er den enkelte behandlingsdosen som regel 1,8–2,67 Gy, med en totaldose på 40-60 Gy. Ved spredningssvulster til hjernen brukes ofte en behandlingsdose på 3 Gy, fordelt over 10 behandlinger, med en totaldose på 30 Gy.

Strålebehandlingen foregår i et spesialrom med en strålebehandlingsmaskin (lineærakselerator). Først vil pasienten bli lagt opp på et behandlingsbord med masken/hodestøtten på og strålefeltet vil innstilles ved hjelp av de markeringene som er tegnet på tidligere. For å sikre at man ligger riktig vil det også tas en enkel røntgenundersøkelse daglig før strålebehandlingen blir avlevert, dette bildet vil kontrollere posisjonen mot stråleplanen. Under selve bestrålingen ligger pasienten alene i rommet og behandlingen blir ledet av personell i et rom på utsiden. Pasienten blir hele tiden overvåket via en TV skjerm og kan når som helst få kontakt med personalet ved å vinke eller ringe på en klokke. Maskinen vil lage en lyd mens strålingen pågår. Selve strålingen tar vanligvis bare 1–2 minutter, men plasseringen av pasienten på behandlingsapparatet og innstillingen av strålefeltene tar ofte 10–15 minutter. Enkelte kompliserte opplegg kan kreve lenger tid.

Strålebehandlingen er ikke smertefull og kan sammenlignes med å ta et vanlig røntgenbilde. I den perioden man får strålebehandling representerer man ingen strålefare for omgivelsene. Pasienten kan omgås andre, også barn og gravide, akkurat som før. Strålebehandlingen kan føre til en del tilleggs plager som økt trettbarhet, hodepine, kvalme og håravfall. Pasienten vil få oppfølging under strålebehandlingen der man vil forsøke å sette inn tiltak for å lindre plagene i størst mulig grad.

Under strålebehandling og en tid etter vil man ikke kunne kjøre bil. Lengden på kjøreforbudet vil avhenge av en rekke faktorer som forutgående kirurgi, svulsttype, symptomer, og også dersom pasienten har hatt bevissthetstap eller epilepsiliknende anfall. Ved tvil om hva som gjelder for den enkelte må spørsmålet diskuteres med behandlingsansvarlig lege.

Oppfølging

Under strålebehandlingen

Under strålebehandlingen vil pasienten rutinemessig settes opp til ukentlige konsultasjoner for å fange opp eventuelle plager, ved behov vil pasienten tilses oftere. Under behandlingen vil man også treffe personell på stråleavdelingen daglig som man kan kontakte dersom det skulle oppstå plager eller spørsmål.

Etter strålebehandlingen

Hvordan oppfølgingen er etter strålebehandlingen avhenger av en rekke faktorer, som svulsttype, indikasjon for videre behandling (som cellegift), symptomer og eventuell studiedeltagelse. På generell basis vil pasienten oftest kontrolleres via sitt lokalsykehus.

For de fleste pasientene vil den første MR-undersøkelsen være 3 måneder etter avsluttet strålebehandling. Grunnen til dette er at strålebehandlingen ofte vil kunne gi litt endringer i stråleområder med hevelse og lokal reaksjon. Disse forandringene vil kunne ligne på svulstforandringer og gjøre MR-bilder svært vanskelig å tolke på et tidlig stadium. Slike stråleforandringer vil også kunne vedvare i noen grad og også oppstå senere, men man kan da i større grad vurdere utviklingen og utseende av endringene.

Langtidsoppfølging etter strålebehandling mot sentralnervesystemet må inkludere minimum årlig hormonkontroll, fordi pasienter som har fått strålebehandling mot hypofyse/hypotalamus (hormonsenter som sitter sentralt i hjernen) kan utvikle hormonforstyrrelser mange år etter behandlingen. Denne hormonkontrollen er blodprøver som ofte også kan tas hos fastlegen.