Medisinsk behandling av akutt lymfatisk leukemi

Prinsippet for behandling av akutt lymfatisk leukemi er å gi cellegiftbehandling som reduserer, og i beste fall utrydder den leukemiske klon. Siktemålet med behandlingen er sykdomskontroll eller helbredelse. Omtrent halvparten av pasientene faller i en aldersgruppe der kraftig cellegiftbehandling kan forventes å gi nytteeffekt, i beste fall helbredelse av sykdommen. Forutsetningen for å oppnå langtidsoverlevelse eller helbredelse er at pasienten oppnår fullstendig tilbakegang av alle synlige tumorforandringer (komplett hematologisk remisjon). 

Behandlingen er basert på Hammersmith 82-behandling. Ved sjeldne varianter av sykdommen er dokumentasjonen av dette behandlingsopplegget usikker, og alternative behandlinger kan derfor vurderes.

Pasienter med akutt lymfatisk leukemi er som regel ikke kandidater for allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon, fordi resultatene med cellegiftbehandling som regel er gode. Det viktigste unntaket er pasienter med påvist Philadelphiakromosom i leukemicellene. Disse anbefales imatinibholdig behandlingsopplegg og allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon.

Behandling

Behandlingen av akutt lymfatisk leukemi (Hammersmith 82) består av en innledende fase (induksjonsfase) med ulike kurer på 16 uker og deretter vedlikeholdsbehandling i tre år for å unngå tilbakefall. Dosene justeres eventuelt ned ved alvorlige bivirkninger av den kraftige behandlingen.

Innledende behandling

  • Vinkristin dag 1 i uke 1–5
  • Doksorubicin dag 1 uke 2, 3 og 4
  • Asparginase hver dag i uke 2 og 3
  • Metotreksat (i ryggmargsvæske) dag 1 i uke 3, 5, 7, 10, 12, 14 og 16
  • Cyklofosfamid dag 1 i uke 3 og 5
  • Prednisolon daglig uke 1–4, nedtrapping til avslutning i uke 5
  • DTC (RAT):
    • Daunorubicin dag 1, 3 og 5 uke 7
    • Cytosar dag 1–5 uke 7
    • Tioguanin dag 1–5 uke 7
  • Metotreksat med kalsiumfolinatredning uke 10 og 12
  • Merkaptopurin daglig uke 10–16

Benmargsundersøkelse gjøres uke 4–5, før DTC (daunorubicin, cytosar, tioguanin), og med minimal restsykdom-undersøkelse i uke 16. Det er ofte nødvendig med modifikasjon av doseintensitet på grunn av alvorlige bivirkninger.

Vedlikeholdsbehandling (x 13)

  • Dexametason daglig uke 1–3
  • Vinkristin dag 1 uke 1–3
  • Doksorubicin dag 1 uke 2
  • Cyklofosfamid dag 1 uke 3
  • Metotreksat daglig 3–5 dager uke 4
  • Merkaptopurin daglig uke  5–8
  • Metotreksat 3–5 dager uke 8
  • Merkaptopurin daglig uke 9–11
  • Metotreksat 3–5 dager uke 12 

Under de to første vedlikeholdskurene gis månedlig metotreksat i ryggmargsvæske for å forebygge CNS-leukemi.

Vinkristin kan ofte ikke gis fullt ut på grunn av påvirkning av perifere nerver.

Under vedlikeholdsbehandlingen tilstrebes en moderat benmargshemming (nøytrofile granulocytter holdes mellom 0,5–1,5 x 109/l).

Under de 3 siste vedlikeholdskurene erstattes doksorubicin med cytarabin for å unngå for høy oppsamlet antracyklindose (påvirker hjertet).

Dersom det oppstår livstruende infeksjoner eller livstruende forgiftning som følge av benmargshemmingen dempes behandlingsintensiteten noe. Men det tilstrebes å følge det kraftige behandlingsopplegget i størst mulig grad.

Behandling av eldre (over cirka 60)

Eldre pasienter med akutt lymfatisk leukemi har erfaringsmessig mer skade enn gavn av de kraftigste cellegiftkurene. Behandlingsmålet er lindrende hos de aller fleste. Man vurderer om det er mulig å gjennomføre kraftig cellegiftbehandling; Vanlig ALL-behandling (Hammersmith) kan brukes som utgangspunkt med eventuelt dosereduksjon og forkorting.

Ved oppådd remisjon etter innledende behandling overveies direkte overgang til forenklet vedlikehold (6 merkaptopurin + eventuelt metotreksat), uten ytterligere behandling.

Pasienter over cirka 60 år tåler erfaringsmessig ofte tung cellegiftbehandling dårlig, men de kan ha nytte av imatinib (tyrosinkinasehemmer), ihvertfall en periode, ved påvist Philadelphiakromosom (eller BCR-ABL-tyrosinkinase i blod).

OPAL- eller VAD-behandlingsoppleggene brukes av noen som et lindrende innledende behandlingsopplegg ved akutt lymfatisk leukemi hos gamle pasienter med nedsatt funksjon.

Akutt lymfatisk leukemi i sentralnervesystemet

Ved blaster i ryggmargsvæske gis cellegiftbehandling i ryggmargsvæske. Hvis effekten av behandlingen har vært god gjenopptas forebyggende behandling mot CNS-leukemi.

Ved leukemi i hjernen overveies CNS-bestråling 24 Gy når remisjon er oppnådd.

Behandling ved akutt pre og pro B-lymfoblastisk leukemi

Cirka 18–60 år :

  • vanlig ALL-behandling (Hammersmith 82).

Behandling ved akutt T-lymfoblastisk leukemi

Cirka 15–60 år:

  • vanlig ALL-behandling (Hammersmith 82), alternativt hyper-CVAD (cyklofosfamid, vinkristin, doksorubicin, dexametason).

Behandling ved Bukitts lymfom/leukemi

GMALL B-ALL/NHL 2002 er cellegiftbehandling i kombinasjon med rituximab, som virker nedbrytende på B-celler.

Ved Burkitts lymfom/leukemi foreligger det ofte en meget rask effekt av behandlingen. Dette gjør at risikoen er stor for å utvikle tumorlysesyndrom.

Behandling ved akutt lymfatisk leukemi med påvist Philadelphiakromosom (BCR-ABL-tyrosinkinase)

Ved påvist Philadelphiakromosom gis et annet behandlingsopplegg. Hyper-CVAD (cyklofosfamid, vinkristin, doksorubicin, dexametason) gis kombinert med imatinib som innledende behandling. Så fort som mulig ved oppnådd komplett remisjon gjøres allogen stamcelletransplantasjon. Hyper refererer til at behandlingen gis i små doser over flere behandlinger.

Les mer...

Oppfølging 

Kraftig cellegiftbehandling fører til betydelig lave verdier av hvite blodceller og blodplater. Det er derfor påkrevd med hyppige blodkontroller.

Mens pasienten ligger på sykehus og får aggressiv kombinasjonsbehandling og mellom de senere kurene skal hemoglobin, antall granulocytter samt blodplater kontrolleres minst to ganger per uke etter kuren frem til nydannelse av benmarg.

Bivirkninger

Under den den intensive behandlingsperioden vil pasienten i perioder på flere uker, av og til måneder, være innlagt på sykehus på grunn av komplikasjoner av behandlingen i form av infeksjoner/behov for blodoverføring/organsvikt. Det blir brukt store mengder antibiotika og blodprodukter.

Liberal bruk av blodplatekonsentrater i kombinasjon med optimale doser av medikamenter mot bakterier og sopp er en forutsetning for forsvarlig behandling. En så kraftig cellegiftbehandling vil dessverre føre til at enkelte pasienter dør av blodforgiftning eller andre komplikasjoner i løpet av de første månedene, særlig gjelder dette eldre pasienter.

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, såre slimhinner, diaré, tørr munn, smerter, forstopping og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for ernæring via blodet.

Smerter

Vinkristin kan gi påvirkning av nerver. Ofte starter det med nummenhet og nedsatt følsomhet. Smerter og senere alvorlige motoriske forstyrrelser kan opptre ved forsatt behandling. De nevromuskulære bivirkningene er muskelsvakhet, muskelsvinn, bortfall av dype senreflekser, bensmerter og gangvansker som noen ganger er betydelige, kjevesmerter, svelgsmerter og forstopping. Vinkristin kan også føre til hengende øyelokk (ptose). Bivirkningene vil som regel helt eller delvis gå tilbake, men det kan hos enkelte vedvare lenge.

Såre slimhinner

Såre slimhinner, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Såre slimhinner gir også smerter.

Kvalme

Kvalme gir seg gjerne 1–2 dager etter cellegifttilførsel. De ulike cellegiftene gir varierende grad av kvalme, og av de mest kvalmefremkallende stoffene i denne behandlingen er doksorubicin, daunorubicin og cyklofosfamid.

Betennelse i magesekk

På grunn av store steroiddoser er pasienten utsatt for betennelse i magesekken/magesår. Ved høye steroiddoser vil pasienten derfor rutinemessig få medikamenter som hemmer utskillelsen og reduserer mengden av magesyre. 

Endret utseende

Håravfall vil komme 2–3 uker etter start av cellegiftbehandling. Det faller gjerne av i dotter. Pasienten kan få endringer av utseende som "måneansikt" (større, rundere), "tyrenakke" (fettpukkel) og vektøkning på grunn av bruken av steroider. 

Endret selvbilde

Behandlingen er ofte en stor belastning for pasienten, både fysisk og psykisk. Dette kan endre pasientens selvbilde.

Tilbakefall

Tilbakefall fra tidligere komplett remisjon diagnostiseres når blastceller utgjør 5 % eller mer i benmarg, eller påvises i ryggmargsvæske eller andre lokalisasjoner utenfor benmarg.

Andre behandlingsalternativer: