Kirurgisk fjerning av svulst i lever
Kirurgisk fjerning av svulst i lever (leverreseksjon) gjøres ved primær leverkreft (HCC og IHCC), kreft i galleveier i leveren og ved spredningssvulster til leveren. Målet er komplett fjerning av kreftvev.
Kirurgisk fjerning av levervev kan enten gjøres med tradisjonell, åpen reseksjon eller med kikkhullsteknikk. Begge metoder tillater både større, formelle reseksjoner, som følger anatomiske strukturer som blodkar og galleveier, og mindre, lokale (vevssparende) reseksjoner der inngrepet begrenses til å fjerne selve svulsten med et minimum av omliggende friskt levervev.
Ved en formell reseksjon (anatomisk reseksjon / segmentektomi / lobektomi) følges leverens anatomi med hensyn til blodkar og galleganger.
Ved ikke-formell reseksjon følges ikke anatomiske strukturer, men svulsten fjernes med en margin med cirka 1 cm hele veien rundt (lokal, ikke-anatomisk reseksjon/kilereseksjon). Dette kan være vanskelig dersom svulsten sitter rundt store kar. Denne metoden kan også benyttes ved flere små spredningssvulster (flere kilereseksjoner).
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Kirurgisk inndeling av leverens segmenter.
Leverens to leverlapper er igjen delt inn i 8 segmenter. Segment 1–4 utgjør venstre leverlapp, mens høyre lapp består av segmentene 5–8. Skillet mellom de to lappene defineres av delingen av portvenen i høyre og venstre portvenegren. Ligamentum falciforme, folden som fester leveren til innsiden av fremre bukvegg, definerer skillet mellom venstre leverlapps segment 4 og segment 2/3.
Leveren er et svært karrikt organ med dobbel blodforsyning. Den forsynes arterielt fra leverarterien og venøst fra den store portvenen som drenerer alt blod fra tarmene. Blodet dreneres videre fra leveren via de tre levervenene som munner i kroppens hovedvene (vena cava) tett ved hjertets høyre forkammer. Det er derfor viktig å kjenne til forløpet av disse karstrukturer når man deler en lever kirurgisk, og gjenværende levervev må ha et intakt veneavløp. Valg av operasjonsmetode tas etter nøye vurdering av svulstens størrelse og beliggenhet i forhold til de store blodkar.
Les mer...
Ved de fleste større inngrep utføres leverreseksjon med åpen kirurgi. Åpen kirurgi benyttes dessuten alltid hvor det er innvekst i blodkar som krever kar-rekonstruksjon. Kikkhullskirurgi foretrekkes ved de fleste mindre inngrep, ved fjerning av leverens segment 2/3 og ved enkelte større, formelle reseksjoner. Tidligere leverreseksjoner er ikke til hinder for kikkhullskirurgi.
Avhengig av leverens størrelse og kvalitet på gjenværende vev kan opp til 80 % av leveren fjernes. Nydannelse av nytt levervev skjer i løpet av noen måneder.
Beskrivelse av operasjonen
Inngrepet utføres i narkose. All åpen kirurgi gjennomføres med pasienten i ryggleie. Ved høyresidige svulster ligger pasienten i skrått sideleie, cirka 45 grader. Det gjøres vanligvis et kurvet innsnitt på tvers oppover på høyre side av buken og litt over mot venstre side.
Ved kikkhullskirurgi er pasientens leie avhengig av svulstens beliggenhet. Tilgangen til operasjonsområdet etableres via trokarporter, små innsnitt i huden for kirurgiske instrumenter og laparoskop (rørformet instrument med kamera).
Ved inngrep der man følger anatomiske strukturer (formell reseksjon) frigjøres blodkar og galleveier fra levervevet, før levervevet deles. Ved selve delingen av levervevet utføres formell og ikke-formell reseksjon likt. Blodkar og galleveier identifiseres og lukkes underveis. Det kan bli aktuelt å stoppe all blodforsyning til leveren. Det gjøres da en tidvis avklemming med tang over de store blodkarene der de går inn mot leveren. Når levervev med kreftsvulst er fjernet, stanses blødninger fra det resterende levervevet. Operasjonspreparatet fjernes. Ved kikkhullskirurgi plasseres preparatet i en pose som hentes ut via en av trokarportene (snittet forlenges noe). Alle lag i bukveggen lukkes før huden sys.
Ved åpen kirurgi får alle pasienter epidural smertelindring (EDA). Dette gir god smertelindring og tillater nærmest full mobilisering fra første dag etter operasjon. Opptreningen foregår gradvis under nedtrapning av EDA. Ved kikkhullskirurgi benyttes ikke EDA. Til tross for dette kan pasienten ofte stå opp noen timer etter operasjonen og begynne å spise og drikke når han/hun har lyst.
Når store deler av leveren fjernes, vil ikke leveren klare å omsette medikamenter så raskt som vanlig. Smertestillende behandling må derfor justeres/reduseres, og effekt av medikamenter vurderes nøye hos den enkelte pasient for å finne riktig medikamentdose.
Komplikasjoner som kan oppstå:
- Operasjonen foregår rett under mellomgulvet, og høyresidig sammenfall av lungevev og økt væskeansamling i lungene er ikke uvanlig. Pasienten er også utsatt for lungeinfeksjon.
- Ved åpen operasjon har pasienten et innsnitt under ribbena som kan påvirke/hemme åndedrettet.
- Skade av leverceller fører til økt nedbryting av proteiner. Dette fører igjen til økt dannelse av ammoniakk, som er et avfallstoff fra nedbrytning av proteiner. Det er færre gjenlevende leverceller til å omdanne ammoniakk til urea som skilles ut gjennom nyrene. På grunn av proteinnedbryting og eventuell påvirkning på hjernen kan pasienten få endret/forstyrret bevissthet. Pasienten kan også bli døsig og forvirret.
- Feber, smerte og sykdomsfølelse som oppstår noen dager etter inngrepet, kan være tegn på abscessdannelse etter operasjon. Det kan dreie seg om pussansamling under diafragma eller under leveren.
Pasienten kommer til kontroll etter 3 måneder. Det blir tatt CT av buken. Pasienten blir fulgt med kontroll hver 3. måned det første året, deretter hver 6. måned i 5 år.