Strålebehandling ved lymfom og leukemi hos barn

Strålebehandling av barn som har lymfekreft er vanligvis begrenset til barn med Hodgkins lymfom. Strålebehandling har ingen særlig plass i behandlingsopplegg for Non-Hodgkins lymfom. Noen pasienter med akutte leukemier i barnealder kan ha behov for strålebehandling av hjerne, eller hele CNS-aksen (hjerne med ryggmargen og hele væskerommet). Helkroppsbestråling kan også være aktuelt for pasienter med leukemi som del av en stamcelletransplantasjon.

Ved lymfekreft og leukemier finnes detaljerte behandlingsprotokoller. Stålebehandlingen gis nærmest alltid etter eller i kombinasjon med cellegiftbehandling. Protokollene gir klare retningslinjer for bruk av strålebehandling.

Strålebehandling er en effektiv behandlingsform og kan bedre sjansene til sykdomsfri langtidsoverlevelse ved Hodgkins lymfom. Hos enkelte pasienter med leukemier og non-Hodgkins-lymfomer kan strålebehandling av hjerne eller CNS-aksen være del av behandlingen ved spredning til sentralnervesystemet, eventuelt kan bestrålingen forebygge spredning dit.

Senskader etter strålebehandling kan oppstå, som vekstforstyrrelser, skade av bestrålte organer og annen kreftsykdom som følge av stråling. Risikoen for senskader hos barnet etter strålebehandling gjør at bruken av strålebehandling bør begrenses til de tilfeller der det synes nødvendig.

En enkeltbehandlingsdose (daglig stråledose) er oftest i størrelsesorden 1.8–2 Gy og totaldosen ved strålebehandling av Hodgkins lymfom i området 20–35 Gy noe avhengig av reststørrelse av lymfom etter cellegiftbehandling og hvilke organer som blir bestrålt. For bestråling av total hjerne eller CNS-aksen ligger dosene i området 12–24 Gy. Dosene er vesentlig lavere og risikoen for senskader dermed langt mindre enn ved strålebehandling av de fleste solide svulster og svulster i sentralnervesystemet hos barn.

Forberedelser

Informasjonssamtale

God informasjon angående forhold som taler for strålebehandling, planlegging, gjennomføring av behandlingen og om bivirkninger på kort og lang sikt i forbindelse med behandlingen.

Forundersøkelser

Omfanget av dette er avhengig av hvilke områder som skal bestråles, hvilke doser som gis og individuelle forhold hos pasienten. Noen eksempler er:

• Kartlegging av funksjon til normale organer som kan få en relevant stråledose og derfor være ustatt for skade på kort og/eller lang sikt (lunger, nyre, hjerte, øye eller liknende)
• Kirurgisk forflytting av en eller begge eggstokker (Ovaropexi) dersom det skal gis strålebehandling mot det lille bekken med fare for stråledoser mot en eller begge eggstokker.
• Tannlegekontroll og eventuell behandling ved bestrålig av tann/kjeveregion.

Narkose

Små barn vil som regel ikke kunne gjennomføre forberedelsene (fiksering, simulering) og selve behandlingen uten narkose.

Fiksering

Det er avgjørende at området som skal bestråles har samme posisjon ved hver behandling. For at barnet skal ligge i samme posisjon ved hver behandling må den delen av kroppen som skal behandles eventuelt fikseres ved hjelp av spesielt utstyr. Dette må tilpasses hver enkelt.

Eksempler kan være:

• maske over hodet og halsen/skuldre ved bestråling av hode-/halsregionen
• modellert form av isoporkuler for å holde kroppen i en fiksert posisjon
• skinner, puter eller liknende for å holde armer og ben i definerte posisjoner
• spesielle markeringer (blytråd) for å markere arr, synlige funn eller liknende
• utstyr til skjerming av testikler eller eggstokker

Bildeopptak og simulering

Som regel tas det CT-bilder av barnet i behandlingsposisjon på en CT-maskin dedikert til dette. CT-bildene danner grunnlaget for planleggingen av selve behandlingen. Ut i fra CT-bildene defineres svulstområdet som skal strålebehandles, og i tillegg tegnes inn normalvev som er spesielt strålefølsomme og som helst ikke skal strålebelastes. Dette er en trinnvis prosess som foregår uten at pasienten er tilstede i ventetiden mellom CT-opptak og første behandling. Inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og overføring av data og bilder til behandlingsapparatet tar vanligvis cirka 1 uke. Pasienten må ofte møte opp til påtegning av behandlingsfeltene på kroppen ved hjelp av røntgengjennomlysning på en simulatormaskin - en maskin som ellers er bygget identisk med et behandlingsapparat.

Målvolum

Skisse over hvordan strålefeltene planlegges:

Gjennomføring

Selve behandlingen gjennomføres i daglige enkeltbehandlinger, ofte av kort varighet. Hver dag gis en mindre del (en fraksjon) av den totale stråledosen. Behandlingen vil som regel kunne gjennomføres poliklinisk.

Narkose er ofte nødvendig ved hver behandling hos små barn.

Behandling gis i utgangspunktet kun på ukedager (mandag–fredag) med pauser i helgen.

Behandlingsdoser 

Antall enkeltbehandlinger/dose per behandling og totaldose kan variere mye avhengig av forhold hos den enkelte pasient.

På generell basis kan følgende sies:

• Hodgkin lymfom – etter cellegiftbehandling 1,8 Gy x 11 (x 16–17 mot større restlesjoner etter cellegiftbehandling) i henhold til protokoll.
• Akutt lymfatisk leukemi – total hjernebestråling eller bestråling av hjerne/ryggmarg 2 Gy x 6–12 i henhold til protokoll
• Sjeldne tilfeller av Non-Hodgkins lymfom etter individuell vurdering
• Lindrende behandling etter individuell vurdering.

Oppfølging

Barnet blir fulgt opp på strålebehandlingsavdeling under behandlingen. Hos mange vil et tett samarbeid med barnelegene være nødvendig under selve strålebehandlingperioden.

Akutte reaksjoner under og kort tid etter strålebehandling er avhengig blant annet av hvilket område av kroppen som bestråles, hvor stort området er og hvilken dose som gis. Ved dosene som gis for lymfekreft hos barn er de akutte reaksjonene oftest milde og raskt forbigående.

Skader på nomale organer kan komme sent, fra det er gått noen få år eller etter at det er gått mer enn 20–30 år. Senskader er et viktig tema ved strålebehandling hos barn, og bør være sentralt når beslutningen om barnet skal ha strålebehandling eller ikke skal tas, og under planleggingen av behandlingen. Selv om dosene ved Hodgkin lymfom i dag er lave og en antar risko for senskader er lavere, er det viktig at tilstrekkelig informasjon på forhånd er gitt til barnet og foreldre/foresatte.

Oppfølgingen etter endt behandling bør ta høyde for risiko for senskader. Dette vil være sentralt i oppfølgingen etter 3–5 år, når risko for tilbakefall avtar. Hvilke elementer oppfølgingen bør bestå av avhenger blant annet av hvilket område av kroppen som bestråles, hvilken dose som gis til risikoorganer og barnets alder ved bestråling.